محقق: طرح‌های مزیت مدیکر میلیاردها بیش از آنچه باید هزینه دارد

توسط فرد شولت

تحقیقات جدید نشان می‌دهد که تغییر سالمندان به برنامه‌های Medicare Advantage ده‌ها میلیارد دلار بیشتر از نگهداری آن‌ها در مدیکر اصلی برای مالیات‌دهندگان هزینه داشته است، هزینه‌ای که از سال ۲۰۱۸ افزایش یافته و احتمالاً حتی بیشتر هم خواهد شد.

ریچارد کرونیک، محقق سابق سیاست های سلامت فدرال و استاد دانشگاه کالیفرنیا-سن دیگو، گفت که تحلیل او از داده های صورتحساب Medicare Advantage که به تازگی منتشر شده است تخمین می زند که Medicare بیش از 106 میلیارد دلار از سال 2010 تا 2019 بیش از 106 میلیارد دلار به برنامه های بهداشتی خصوصی پرداخت کرده است. روشی که طرح های خصوصی برای بیماران بیمار هزینه می کنند.

طبق گفته کرونیک، نزدیک به 34 میلیارد دلار از این هزینه های جدید در سال های 2018 و 2019، آخرین دوره پرداخت موجود، انجام شده است. مراکز خدمات مدیکر و مدیکید داده های صورتحساب سال 2019 را تهیه کردند عمومی برای اولین بار در اواخر شهریور

“آنها پرداخت می کنند [Medicare Advantage plans] کرونیک که در دوران دولت اوباما به عنوان معاون دستیار وزیر در امور سیاست های بهداشتی در وزارت بهداشت و خدمات انسانی خدمت می کرد، گفت.

Medicare Advantage، جایگزینی با رشد سریع برای مدیکر اصلی، عمدتاً توسط شرکت های بیمه بزرگ اداره می شود. طرح های سلامت دارند ثبت نام کرد طبق AHIP، یک گروه تجاری صنعتی که قبلاً به عنوان طرح های بیمه سلامت آمریکا شناخته می شد، نزدیک به 27 میلیون عضو، یا حدود 45 درصد از افراد واجد شرایط مدیکر هستند.

این صنعت استدلال می‌کند که این طرح‌ها عموماً مزایای اضافی مانند عینک و مراقبت‌های دندانی را ارائه می‌دهند که تحت مدیکر اصلی در دسترس نیستند و اکثر سالمندانی که به طرح‌های بهداشتی ملحق می‌شوند از انجام این کار خوشحال هستند.

“سالمندان و مالیات دهندگان به طور یکسان انتظار پوشش بهداشتی با کیفیت بالا و با ارزش را از MA دارند. [Medicare Advantage] دیوید آلن، سخنگوی AHIP گفت.

با این حال، منتقدان سال‌ها استدلال کرده‌اند که مزیت مدیکر برای مالیات‌دهندگان هزینه زیادی دارد. این صنعت همچنین هدف چندین دولت بوده است تحقیقات و وزارت دادگستری دعاوی حقوقی که ادعای سوء استفاده گسترده از صورتحساب توسط برخی برنامه ها را دارند.

موضوع پرداخت زمانی که برخی از دموکرات‌ها در کنگره به دنبال راه‌هایی برای تامین مالی برنامه هزینه‌های اجتماعی دولت بایدن هستند، بیشتر مورد توجه قرار گرفته است. برنامه‌های Medicare Advantage نیز در تلاش برای جذب اعضای جدید با تبلیغات گسترده در طول دوره ثبت نام آزاد پاییز که ماه آینده به پایان می‌رسد، هستند.

کریستینا بوکوتی، مدیر بخش، می‌گوید: «وقتی می‌بینید که ذینفعان بیش از 30 طرح در منطقه خود دارند و روزانه توسط تبلیغات تلویزیونی، مجلات و بیلبوردها بمباران می‌شوند، سخت است که از پرچم قرمز بزرگی که مدیکر به شدت این طرح‌ها را پرداخت می‌کند غافل شویم. سیاست سلامت در West Health، گروهی که به دنبال کاهش هزینه های مراقبت های بهداشتی است و از تحقیقات Kronick حمایت کرده است.

کرونیک رشد هزینه های Medicare Advantage را یک “مشکل سیستمی در سراسر صنعت” نامید که CMS نتوانسته آن را مهار کند. او گفت که برخی از برنامه ها شاهد افزایش درآمد “چشم انداز” بودند، در حالی که برخی دیگر افزایش های متوسطی داشتند. به گفته کرونیک، شرکت بیمه غول پیکر UnitedHealthcare که در سال 2019 حدود 6 میلیون عضو مدیکر مزیت داشت، بیش از 6 میلیارد دلار پرداخت دریافت کرد. این شرکت هیچ نظری نداشت.

گفت: «این تغییر کوچکی نیست جاشوا گوردون، مدیر سیاست بهداشتی کمیته بودجه فدرال مسئول، یک گروه غیر حزبی. “مشکل بدتر و بدتر می شود.”

سخنگوی CMS در پاسخ به سؤالات کتبی گفت که آژانس «متعهد است از مناسب بودن پرداخت‌ها به طرح‌های Medicare Advantage اطمینان حاصل کند. این مسئولیت CMS است که مطمئن شود برنامه‌های Medicare Advantage به نقش خود عمل می‌کنند، و آژانس مطمئناً برنامه‌ها را مطابق با استانداردهایی که باید رعایت کنند، نگه می‌دارد.»

با این حال، هرگونه کاهش در پرداخت‌های Medicare Advantage با مخالفت شدید روبرو می‌شود.

در 15 اکتبر، 13 سناتور آمریکایی، از جمله سناتور کیرستن سینما (D-Ariz.) یک پیام ارسال کردند. حرف به CMS در مخالفت با هرگونه کاهش پرداخت، که به گفته آنها “می تواند منجر به هزینه ها و حق بیمه های بالاتر، کاهش مزایای حیاتی و تضعیف پیشرفت های انجام شده برای بهبود نتایج سلامت و برابری سلامت” برای افرادی که در این طرح ها ثبت نام کرده اند، شود.

بیشتر بحث ها بر روی روش پیچیده ای است که برای پرداخت برنامه های بهداشتی استفاده می شود.

در Medicare اصلی، ارائه دهندگان پزشکی برای هر خدماتی که ارائه می کنند صورتحساب می گیرند. در مقابل، برنامه‌های Medicare Advantage با استفاده از فرمول کدگذاری به نام «امتیاز خطر» پرداخت می‌شوند که نرخ‌های بالاتری را برای بیماران بیمار و کمتر برای آنهایی که از سلامت خوبی برخوردار هستند، پرداخت می‌کند.

این بدان معناست که هر چه برنامه‌ها بیماری‌های جدی‌تر را تشخیص دهند، پول بیشتری دریافت می‌کنند – گاهی اوقات هزاران دلار بیشتر برای هر بیمار در طول یک سال با نظارت کمی توسط CMS برای اطمینان از موجه بودن هزینه‌های بالاتر.

کنگره این مشکل را در سال 2005 تشخیص داد و به CMS دستور داد تا “تنظیم شدت کدگذاری” سالانه را برای کاهش امتیازات خطر مزیت Medicare و مطابقت بیشتر با Medicare اصلی تنظیم کند.

اما از سال 2018، CMS تنظیم کدگذاری را 5.9٪، حداقل مقدار مورد نیاز قانون تعیین کرده است. بوکوتی گفت که تعدیل “خیلی کم است” و افزود که برنامه های بهداشتی “در حال ابداع راه های جدیدی برای افزایش امتیاز ریسک ثبت نام کنندگان خود هستند که به آنها پرداخت های ماهانه بالاتری از مدیکر می دهد.”

برخی از این استراتژی‌های کدگذاری هدف شکایت‌های افشاگران و تحقیقات دولتی بوده‌اند که ادعا می‌کنند برنامه‌های بهداشتی به‌طور غیرقانونی امتیازات خطر را دستکاری کرده‌اند و باعث می‌شوند که بیماران بیمارتر از آنچه که بودند به نظر برسند، یا با صدور صورت‌حساب برای شرایط پزشکی که بیماران نداشتند. در یک مورد اخیر، وزارت دادگستری متهم Kaiser Permanente برنامه های بهداشتی برای به دست آوردن حدود 1 میلیارد دلار با افزایش امتیازات خطر دارد. در یک بیانیه، بیمه گر این ادعاها را رد کرد. (KHN به Kaiser Permanente وابسته نیست.)

قانونی یا غیر قانونی، افزایش کدگذاری مزیت مدیکر به این معنی است که مالیات دهندگان برای بیماران مشابهی که به برنامه های بهداشتی می پیوندند بسیار بیشتر از بیمارانی که در مدیکر اصلی هستند، پرداخت می کنند. او گفت “شواهد کمی” وجود دارد مبنی بر اینکه پرداخت های بالاتر به Medicare Advantage موجه است زیرا ثبت نام کنندگان آنها از سالمندان متوسط ​​بیمارتر هستند.

کرونیک، که دارد مطالعه کرد مشکل کدگذاری برای سال‌ها، چه در داخل و چه در خارج، بیان می‌کرد که امتیاز ریسک در سال 2019 در برنامه‌های Medicare Advantage 19 درصد بیشتر از Medicare اصلی بود. او گفت که امتیاز Medicare Advantage بین سال‌های 2017 و 2019 4 درصد افزایش یافته است که سریع‌تر از میانگین سال‌های گذشته است.

کرونیک گفت که اگر CMS تنظیم کدگذاری فعلی را حفظ کند، هزینه های Medicare Advantage از سال 2023 تا 2031 به میزان 600 میلیارد دلار افزایش خواهد یافت. در حالی که برخی از این پول مزایای سلامتی بیشتری را برای بیماران فراهم می کند، کرونیک تخمین می زند که دو سوم می تواند به سمت سود برای شرکت های بیمه باشد.

AHIP، گروه تجاری صنعت، به سوالات مربوط به بحث کدگذاری پاسخ نداد. اما گزارشی برای AHIP تهیه شده است هشدار داد در ماه سپتامبر پرداخت‌های مرتبط با امتیاز ریسک یک «جزئی کلیدی» در نحوه محاسبه مزایای برنامه‌های بهداشتی است و حتی افزایش جزئی در تعدیل کدگذاری باعث کاهش مزایا یا هزینه بیشتر از بیماران می‌شود.

به گفته کرونیک، این تهدید برای بسیاری از قانونگذاران زنگ خطر به صدا در می آورد. او گفت: “تحت فشار کنگره، CMS کاری را که باید انجام دهد، انجام نمی دهد.” “اگر آنها آنچه را که قانون به آنها می گوید انجام دهند، با صدای بلند فریاد می زنند و افراد زیادی کف می زنند.”

این داستان توسط KHN (خبر سلامت قیصر)، اتاق خبر ملی که روزنامه نگاری عمیقی در مورد مسائل بهداشتی تولید می کند. همراه با تجزیه و تحلیل سیاست و نظرسنجی، KHN یکی از سه برنامه عملیاتی اصلی در است KFF (بنیاد خانواده قیصر). KFF یک سازمان غیرانتفاعی وقفی است که اطلاعات مربوط به مسائل بهداشتی را به ملت ارائه می دهد.

KHN (قیصر سلامت نیوز) یک اتاق خبر ملی است که روزنامه نگاری عمیقی در مورد مسائل بهداشتی تولید می کند. همراه با تجزیه و تحلیل سیاست و نظرسنجی، KHN یکی از سه برنامه عملیاتی اصلی در است KFF (بنیاد خانواده قیصر). KFF یک سازمان غیرانتفاعی وقفی است که اطلاعات مربوط به مسائل بهداشتی را به ملت ارائه می دهد.

از مطالب ما استفاده کنید

این داستان به صورت رایگان قابل بازنشر (جزئیات).