[ad_1]
این یک مسابقه در پنسیلوانیا بود که می توانست فیل گایمون دوچرخه سوار را به المپیک توکیو بفرستد. در عوض ، یک تصادف جدی کالیفرنیایی را در دو بیمارستان در ساحل شرقی فرود آورد.
گیمون می داند که متأسفانه تصادفات بخشی از این ورزش هستند. او سه سال پیش از دوچرخه سواری جاده ای کناره گیری کرده بود ، اما در بهار 2019 از مربی تیم پیست دوچرخه سواری ایالات متحده تماس گرفت.
مربی برای یک مسابقه چهار نفره به سرعت نیاز داشت. در آن زمان ، گایمون با مسابقات کوهستانی برای خود نام و پول در می آورد و رکورد می زد.
گایمون ، 35 ساله ، می گوید: “این یک رویا بود که به حقیقت پیوست.” فرصتی برای یک حرفه دوم در مسابقات. “
اما رویاهای او در المپیک کوتاه مدت بود. در یک دوومیدانی گیمون با یک سوار سوار در پیست ولودروم در شرق پنسیلوانیا ، پس از برخورد با یک دونده مسابقه ، از روی فرمان خود عبور کرد. گیمون محکم به زمین برخورد کرد. نتیجه: شکستگی استخوان ترقوه ، پنج دنده شکسته ، ریه تا حدی سقوط و کتف شکسته – بدترین آسیب های او در 10 سالی که در تیم های حرفه ای جاده در ایالات متحده و اروپا شرکت کرده بود.
آمبولانس او را به بیمارستان Lehigh Valley در آلنتاون ، پنسیلوانیا منتقل کرد ، که بخشی از سیستم بهداشتی است. حمایت مالی رویداد دوچرخه سواری پزشکان اورژانس این ورزشکار را پذیرفتند و وی از ناحیه یقه استخوان تحت عمل جراحی قرار گرفت. او همچنین نیاز به جراحی در ناحیه کتف خود داشت که به گفته وی “مانند تاکو فروریخته” بود. اما این عمل چند روز بعد ، پس از ترخیص از بیمارستان پنسیلوانیا و دوستی که به او در یافتن جراح در نیویورک کمک کرد ، انجام می شود.
او تمام این سختی را در شبکه های اجتماعی خود شرح داد و به زودی در حال بهبود بود – دردناک ، اما با موفقیت – به خانه بازگشت. و سپس صورت حساب ها آمد.
بیمار: فیل گیمون ، 35 ساله ، دوچرخه سوار حرفه ای ، یوتیوبر و وبلاگ نویس که بیشتر درآمد خود را از طریق حمایت مالی به دست می آورد. او ماهانه حدود 500 دلار برای بیمه نامه خود با Health Net از طریق Covered California ، مبادله بیمه درمانی ایالت پرداخت می کرد. او همچنین دارای بیمه نامه درمانی ثانویه با USA Cycling بود.
مجموع صورت حساب ها: 151،804 دلار از شبکه بهداشت و درمان Lehigh Valley، و 49،526 دلار از طرف بیمارستان ویژه جراحی. او قبض های اضافی از پزشکان مختلف داشت. طبق گفته گیمون ، Health Net تقریباً 27000 دلار به دره Lehigh پرداخت کرده است. بیمه ثانویه او ، USA Cycling ، 25000 دلار به بیمارستان جراحی ویژه و جراحش در آنجا پرداخت.
ارائه دهندگان خدمات: بیمارستان Lehigh Valley-Cedar Crest در آلنتاون ، پنسیلوانیا ، بخشی از شبکه بهداشتی غیر انتفاعی Lehigh Valley Health. بیمارستان ویژه جراحی ، یک مرکز پزشکی دانشگاهی ، در منهتن.
روش پزشکی: جراحی شکستگی استخوان ترقوه در بیمارستان Lehigh Valley و جراحی شکستگی کتف در بیمارستان جراحی ویژه.
چه می دهد: گایمون در این تصادف جسمی و مالی با سه خطرات سیستم بهداشتی برخورد کرد: یک اورژانس خارج از ایالت ، مراقبت های خارج از شبکه و قیمت طلا در هر دو بیمارستان که او را تحت درمان قرار دادند. گایمون گفت می تواند خانه اش را بفروشد و این قبض ها را بپردازد ، “اما من مجبور نیستم. من بیمه دارم. “
وضعیت وی سناریویی است که بسیاری از بیماران هنگام نیاز به مراقبت های اورژانسی خارج از شبکه ارائه دهنده خود با آن روبرو شده اند. در اصطلاحات پزشکی به عنوان “صورتحساب مانده” شناخته می شود. بیمارستانها و شرکتهای بیمه بدون قرارداد متقابل اغلب در مورد قیمت خدمات توافق نمی کنند و بیمار موظف است مابه التفاوت را بپردازد.
در حالی که حداقل 33 ایالت قوانینی وضع کرده اند که به منظور محافظت از مصرف کنندگان در برابر صورتحساب تعادل ، بسیاری از آنها برای بیماران خارج از کشور اعمال نمی شوند ، Maanasa Kona، استادیار پژوهشی در مرکز اصلاحات بیمه سلامت در دانشگاه جورج تاون.
به عنوان مثال ، در ایالت کالیفرنیا گایمون ، قانون ایالت از ثبت نام کنندگان برنامه های بهداشتی دارای مجوز دولتی در قبال صورت حساب تعادل محافظت می کند ، اما اختیارات آنها محدود به پزشکان و بیمارستانهای کالیفرنیا است.
کونا گفت: “این قوانین ایالتی بستگی به این دارد که دولت بر ارائه دهندگان درگیر صلاحیت داشته باشد.” “بنابراین ، هیچ چیز مانع از ارائه دهندگان خارج از کشور از ارسال صورتحساب و تعقیب بیمار نمی شود. این یک شکاف بزرگ است. ”
در مورد گیمون ، اعتبار هزینه های بیمارستان نیز زیر سال بود. دکتر مریت کواروم ، مدیر اجرایی WellRithms ، که قبض های پزشکی را برای کارفرمایان با بودجه خود و سایر مشتریان در سراسر کشور بررسی می کند ، گفت: شبکه بهداشت و درمان Lehigh در زمینه مراقبت از بیماران خارج از شبکه مشهور است. Quarum گفت: “هیچ قافیه و دلیلی در مورد نحوه شارژ آنها در مقایسه با هزینه های آنها وجود ندارد.”
WellRithms صورتحساب گیمون را به درخواست KHN با جزئیات بررسی کرد و تعیین کرد که بازپرداخت معقول مراقبت از وی 21000 دلار بوده است. این مبلغ 6000 دلار کمتر از مبلغی است که Health Net قبلاً پرداخت کرده بود.
برایان داونز ، سخنگوی شبکه بهداشت و درمان Lehigh Valley در ایمیلی به KHN ، محاسبات WellRithms را “معیوب” خواند و گفت استفاده از نرخ های مبتنی بر Medicare برای تعیین هزینه های پزشکی مناسب نیست زیرا آنها “منعکس کننده هزینه واقعی متحمل شده توسط آنها نیستند. ارائه دهنده در ارائه خدمات پزشکی خاص. ” اما WellRithms از نرخ Medicare استفاده نکرد. این مبالغی را که Lehigh به Medicare گفت هزینه انجام طیف وسیعی از خدمات را برای سیستم درمانی هزینه می کند.
یکی از دلایلی که WellRithms برای هزینه بالای گایمون ذکر کرده است: طبق توضیحاتی در مورد مزایای ارسال شده توسط Health Net در ژانویه 2020 ، بیمارستان Lehigh Valley از وی برای شبی در بخش مراقبت های ویژه 25،915 دلار و 29785 دلار برای یک شب در واحد سوختگی دریافت کرد. گایمون فهمید که به دلیل کمبود فضا در سایر بخشهای بیمارستان ، در این واحدهای تخصصی مستقر شده است. اما داونز در بیانیه خود گفت که گایمون به دلیل سوختگی و ICU پس از جراحی استخوان ترقوه به واحد سوختگی نیاز داشت.
هنوز هم ، این اتهامات در مقایسه با هزینه های گزارش شده توسط Lehigh به Medicare ، علامت های کلانی است: براساس WellRithms 13.038.82 دلار برای شب بیمار ICU و 18.036.92 دلار برای شب بیمار ICU سوختگی.
کواروم گفت: “25000 دلار در روز برای پرداخت هزینه ICU کاملاً مضحک است.”
اسکناس 49،526 دلاری گایمون از بیمارستان برای جراحی ویژه ، مین های دیگری را که برای بیماران صورتحساب دریافت می کرد ، به همراه داشت.
وی نمایندگان بیمارستان و برنامه بیمه خود را به وی یادآوری کرد که به او می گفتند به عنوان یک بیمار خارج از شبکه معرفی می شود ، اما آنها به او اطمینان دادند که به دلیل شرایط تخفیف می تواند درخواست تجدید نظر کند. و وی دارای بیمه ثانویه ای بود که توسط USA Cycling ارائه شده بود که 25000 دلار برای جراحی شانه پوشش می داد ، که طبق سوابق صورتحساب انجام شد.
او انتظار داشت بیمه گر اصلی اش ، Health Net ، بخشی از هزینه را نیز بپردازد.
اما در نامه ای در 19 اکتبر 2019 ، Health Net درخواست تجدید نظر گیمون را رد کرد زیرا او “خود را به جراح در نیویورک ارجاع داد”. آنها همچنین جراحی را “سرپایی” توصیف کردند حتی اگر شب را در بیمارستان بگذراند. در ادامه این نامه آمده است که بیمارستان جراحی های ویژه این جراحی را به عنوان انتخابی طبقه بندی کرده است.
با توجه به میزان درد او و این واقعیت که جراحان در اولین بیمارستان در طول اقامت خود عمل جراحی کتف را انجام ندادند ، او متوجه شد که هیچ چیز “انتخابی” در مورد آن وجود ندارد. گیمون گفت: “من به این جراحی نیاز داشتم و هیچ کس دیگری نمی توانست آن را انجام دهد.”
دارل نگ ، سخنگوی Health Net از اظهار نظر خودداری کرد و گفت که در مورد موارد خاص اعضا اظهارنظر نمی کند ، هرچند گایمون اجازه کتبی برای بحث در مورد پرونده خود را داده است.
بنا به گفته WellRithms ، بازپرداخت معقول برای جراحی خارج از کتف گایمون باید 13908 دلار باشد. از نظر تاریخی ، هزینه متوسط بیمارستان برای آن جراحی تقریبا 11000 دلار بود ، هرچند هزینه انجام آن در سالی که گایمون عمل کرد تنها 3،094 دلار هزینه داشت ، WellRithms در گزارش هزینه سالانه 2019 بیمارستان که به دولت فدرال ارائه کرد ، پیدا کرد.
وضوح: با بهبود این صورتحساب ها ، گایمون با بهبود از جراحی ، به کار تمام وقت او تبدیل شد. و تقریباً دو سال پس از سقوط هواپیما ، او هنوز با قبض های هنگفتی از هر دو بیمارستان روبروست ، علی رغم اینکه بیمارستان ها ده ها هزار دلار از طریق پوشش بیمه گایمون پرداخت کرده اند.
پس از پرس و جو از خبرنگاری ، نماینده ای از بیمارستان جراحی ویژه به نام گایمون ، به او پیشنهاد کرد تا بر اساس درآمدش درخواست کمک مالی کند.
Noelle Carnevale ، سخنگوی HSS در بیانیه ای گفت: “ما از اختلاف آقای گایمون با طبقه بندی ارائه دهنده بیمه در مورد جراحی به عنوان اختیاری متأسفیم.” و او افزود ، “ما به یک راه حل آسان خوشبین هستیم و منتظر تجلیل از موفقیت های مستمر او هستیم.”
گایمون ماه ها تماس گرفت و نامه هایی را با Health Net نوشت و آنها را متقاعد کرد که ویزیت اورژانس و جراحی استخوان ترقوه را پوشش دهند. تا کنون ، او ناموفق بوده است.
دسامبر گذشته ، کنگره تصویب شد قانون گذاری در نظر گرفته شده است تا از بیمارانی مانند گیمون در برابر صورتحساب های غیرمنتظره ارائه دهندگان خارج از شبکه محافظت کند. از سال آینده ، هنگامی که این قانون به مرحله اجرا در می آید ، می توان از بیماران تنها تا میزان کسر یا پرداخت دیگر خود در هنگام دریافت مراقبت های اضطراری در هر بیمارستانی دریافت کرد.
غذای آماده: حمایت های فدرال در قبال صورتحساب های پزشکی پیش بینی نشده برای مراقبت های اضطراری در 1 ژانویه 2022. بنابراین ، اگر امسال به خارج از ایالت سفر می کنید ، باید توجه داشته باشید که بسیاری از برنامه های بیمه ایالت های دولتی ممکن است شما را به طور کامل یا اصلاً در دیگری تحت پوشش قرار ندهد. حالت.
در صورت داشتن یک صورت حساب غافلگیر کننده یا تعادل برای مراقبت های اضطراری خارج از ایالت ، با برنامه بیمه درمانی خود تماس بگیرید و مطمئن شوید نمایندگان متوجه شده اند که این یک اورژانس بوده است. با بیمارستان تماس بگیرید و در مورد کمک های مالی یا مراقبت های خیریه سوال کنید.
و آگاه باشید که قانون جدید فدرال همه چیز را شامل نمی شود. به عنوان مثال ، اگر شما توسط یک آمبولانس زمینی که در شبکه برنامه بیمه شما نیست به بیمارستان منتقل شوید ، هنوز هم می توانید بابت یک قبض بزرگ درگیر باشید.
وی گفت: “همیشه شگفتی هایی وجود خواهد داشت ، زیرا بیمارستان یا پزشکان راهی برای پیدا کردن شما تحت قانون پیدا می کنند.” جرارد اندرسون، مدیر مرکز امور مالی و مدیریت بیمارستان در دانشکده بهداشت عمومی بلومبرگ دانشگاه جان هاپکینز. “این همیشه یک بازی ضربت سخت زدن است.”
استفانی اونیل با این گزارش در نمایه صوتی شرکت کرده است.
لایحه ماه یک تحقیق جمعی از سوی است KHN و NPR که صورت حساب های پزشکی را تجزیه و توضیح می دهد. آیا قبض پزشکی جالبی دارید که می خواهید با ما در میان بگذارید؟ درمورد آن به ما بگو!
KHN (Kaiser Health News) یک اتاق خبر ملی است که روزنامه نگاری عمیقی در مورد مسائل بهداشتی تولید می کند. همراه با تجزیه و تحلیل سیاست و نظرسنجی ، KHN یکی از سه برنامه اصلی عملیاتی است KFF (بنیاد خانواده قیصر). KFF یک سازمان غیر انتفاعی است که اطلاعات مربوط به مسائل بهداشتی را به ملت ارائه می دهد.
از محتوای ما استفاده کنید
این داستان می تواند به صورت رایگان بازنشر شود (جزئیات)