کالیفرنیا برنامه دارویی Medicaid خود را به یک شرکت واگذار کرد. سپس یک تصاحب شرکتی آمد.

توسط سامانتا یانگ

ساکرامنتو – هزینه های داروهای تجویزی برای برنامه عظیم Medicaid کالیفرنیا بودجه ایالتی را تخلیه می کرد، بنابراین در سال 2019، فرماندار گاوین نیوسام از بخش خصوصی درخواست کمک کرد.

برنامه دارویی جدید Medicaid در ژانویه امسال با مسئولیت یک شرکت خصوصی آغاز شد. اما این بود بدبختانه ناآمادهو هزاران کالیفرنیایی کم درآمد برای هفته ها بدون داروهای حیاتی رها شدند، برخی از آنها ساعت ها منتظر ماندند تا برای دریافت کمک تماس بگیرند.

آنچه در دو سال بین اعطای قرارداد و شروع برنامه اتفاق افتاد، یک مطالعه موردی است در مورد آنچه که ممکن است زمانی که دولت وظایف اصلی را به بخش خصوصی برون سپاری می کند، اشتباه پیش برود.

کالیفرنیا برنامه Medi-Cal Rx را به واحدی از Magellan Health، یک شرکت با تخصص در مزایای داروسازی و سلامت روان، اعطا کرد. اما ماژلان سپس توسط غول صنعت سنتن بلعیده شد، به ارزش تقریبی 50 میلیارد دلارکه به دنبال گسترش سبد سلامت روان خود بود.

سنتن قبلاً یک بازیگر بزرگ در برنامه‌های دارویی دولت Medicaid بود – اما یکی با سابقه مشکوک. این شرکت توسط شش ایالت متهم شد که برنامه‌های Medicaid خود را برای داروهای نسخه‌ای و خدمات داروخانه‌ای بیش از حد پرداخت کرده است و مبلغ 264.4 میلیون دلار را پرداخت کرده است. سه ایالت دیگر نیز اتهامات مشابهی را مطرح کردند و با این شرکت توافق کردند، اما مبالغ آن فاش نشده است. سنتن، در حل و فصل اقدامات مدنی، هر گونه تخلف را انکار کرد.

KHN دریافته است که مقامات بهداشتی کالیفرنیا نیز در حال بررسی Centene هستند.

واگذاری کنترل

نیوسام در سخنرانی افتتاحیه خود در سال 2019 متعهد شد که از «قدرت بازار و قدرت اخلاقی کالیفرنیا برای تقاضای قیمت‌های منصفانه‌تر» از «شرکت‌های دارویی که کالیفرنیایی‌ها را با قیمت‌های بسیار بالا می‌خرند» استفاده کند.

هزینه های مواد مخدر توسط دولت برای آن است مدیکید، زندان، بیمارستان دولتی و برنامه های دیگر از سال 2012 سالانه 20 درصد افزایش یافته بود، بنابراین اولین دوره دموکرات یک فرمان اجرایی کالیفرنیا را ملزم به ساخت داروهای ژنریک خود و ایجاد شراکت با شهرستان ها و سایر ایالت ها برای خرید دارو به صورت عمده می کند. او همچنین به ایالت دستور داد تا برای کالیفرنیایی‌های ثبت‌نام شده در Medi-Cal، برنامه Medicaid ایالت، داروهای نسخه‌ای خریداری کند که تقریباً 14 میلیون نفر را پوشش می‌دهد.

نیوسام دیگر نمی خواست به دوجین برنامه بهداشتی مراقبت مدیریت شده Medi-Cal این ایالت اجازه دهد تا پوشش داروهای تجویزی را برای ثبت نام کنندگان خود فراهم کند، با این استدلال که ایالت با مهار قدرت خرید خود، معامله بهتری از شرکت های دارویی دریافت می کند.

در دسامبر آن سال، کالیفرنیا قرارداد رقابتی 302 میلیون دلاری را با Magellan Medicaid Administration، یکی از شرکت های تابعه Magellan Health منعقد کرد تا مطمئن شود که ثبت نام کنندگان Medi-Cal داروهایی را که کالیفرنیا به صورت عمده خریداری می کند، دریافت می کنند. ماژلان خدمات داروسازی را به برنامه های بهداشت عمومی در 28 ایالت و ناحیه کلمبیا ارائه می دهد.

اگرچه بزرگترین پولساز ماژلان، بیمه سلامت روان است، اما یکی از الزامات کلیدی فراخوان ایالت برای مناقصه را برآورده کرد: برای هیچ یک از ثبت نام کنندگان مدیکید در کالیفرنیا بیمه درمانی ارائه نکرد.

قرار بود ماژلان در آوریل 2021 برنامه دارو را در دست بگیرد. اما در 4 ژانویه همان سال، سنتن – که به دنبال نقشی بیشتر در بازار سودآور سلامت رفتاری بود – اعلام کرد که قصد دارد ماژلان را بخرد.

Centene مستقر در سنت لوئیس، با این حال، یکی از بزرگترین شرکت های بیمه Medi-Cal در این ایالت است، عاملی که آن را از مناقصه برای قرارداد اصلی محروم می کرد. Centene پوشش بهداشتی برای حدود 1.7 میلیون کالیفرنیایی کم درآمد در 26 شهرستان از طریق شرکت های تابعه Health Net و California Health & Wellness. طبق گفته های خود، این شرکت در سال 2019، 11 درصد از درآمد خود را از مشاغل کالیفرنیایی به دست آورده است گزارش سالانه 2021 به کمیسیون بورس و اوراق بهادار ایالات متحده.

اما دولت به عقب خم شد تا آن را کار کند و اجرای برنامه را به تعویق انداخت در حالی که ماژلان فایروال ها را راه اندازی کرد، عملیات تجاری خود را از Centene جدا کرد و هزینه یک مانیتور شخص ثالث را پرداخت کرد.

تنظیم کننده های ایالتی ادغام را در 30 دقیقه بررسی کردند استماع عمومی در اکتبر 2021. آنها به تسویه حساب های قانونی سنتن با سایر ایالت ها اشاره ای نکردند.

وزارت مراقبت های بهداشتی مدیریت شده ایالتی ادغام را در 30 دسامبر تصویب کرد. دو روز بعد، ایالت برنامه داروهای تجویزی جدید خود را با ماژلان در بخش کنترل راه اندازی کرد.

مشکلات حقوقی سنتن

در 10 ماه گذشته، Centene با 9 ایالت به دلیل اتهاماتی مبنی بر اینکه این شرکت و تجارت داروسازی آن، Envolve، برنامه‌های Medicaid خود را برای داروها و خدمات نسخه‌ای بیش از حد پرداخت کرده‌اند، توافق کرده است: با آرکانزاس، ایلینویز، کانزاس، می‌سی‌سی‌پی، نیوهمپشایر و اوهایو تسویه حساب کرد. بر اساس اخبار منتشر شده از سوی دادستان های کل این ایالت ها. سه ایالت دیگر توسط سنتن یا خود ایالت ها شناسایی نشده اند.

طبق گفته های خود، این شرکت 1.25 میلیارد دلار برای این تسویه حساب ها و دعاوی آینده کنار گذاشته است گزارش 2021 به SEC.

سنتن که دارد تخلف را انکار کرد در بیانیه‌های عمومی، به درخواست‌های متعدد KHN برای مصاحبه پاسخ نداد و به سؤالات ایمیلی نیز پاسخ نداد. ماژلان همچنین به درخواست های مصاحبه پاسخ نداد.

از همان ابتدا، سایر بیمه‌گران سلامت کالیفرنیا با تصاحب برنامه دارویی Medi-Cal توسط ایالت مخالفت کردند، تا حدی به این دلیل که این امر باعث از بین رفتن یک خط تجارت شد. هنگامی که دولت به یکی از بزرگترین رقبای آنها اجازه داد تا کنترل را در دست بگیرد – به ویژه با توجه به درگیری های قانونی آن، خشمگین تر شدند.

وزارت خدمات مراقبت بهداشتی ایالتی، که مدیریت Medi-Cal را بر عهده دارد، در ماه مارس به KHN اذعان کرد که در حال بررسی این شرکت است اما از ارائه جزئیات خودداری کرد. ایالت در حال بررسی نقش Centene در ارائه مزایای داروخانه قبل از اینکه ایالت این کار را از بیمه‌گران مراقبت‌شده مدیریت کند، دارد.

آنتونی کاوا، سخنگوی دپارتمان در بیانیه ای گفت: «DHCS تمام اتهامات کلاهبرداری، اتلاف، و سوء استفاده را جدی می گیرد و در صورت لزوم به بررسی اتهامات می پردازد».

فروش در آستانه؟

وقتی Medi-Cal Rx در 1 ژانویه عرضه شد، هزاران کالیفرنیایی نتوانست دوباره پر شود داروهای حیاتی – گاهی نجات دهنده – برای روزها یا هفته ها. پزشکان، داروسازان و بیمارانی که درخواست کمک می‌کردند، اغلب به مدت هشت ساعت در حالت تعلیق بودند.

ماژلان مشکلات را ناشی از کمبود کارکنان در طول موج کووید-19 میکرون و از دست دادن داده‌های بیماران از برنامه‌های بیمه می‌داند. مقامات بهداشتی ایالتی تمام تلاش خود را کردند رفع مشکلات و در کمیته های قانونگذاری حاضر شد تا به قانونگذاران اطمینان دهد که حقوق پیمانکار به طور کامل پرداخت نخواهد شد.

اما بیماران Medi-Cal هنوز با عدم اطمینان روبرو هستند.

اندکی پس از اینکه ماژلان برنامه دارویی Medi-Cal کالیفرنیا را در دست گرفت، گزارش هایی در این زمینه منتشر شد Axios و انتشارات دیگر که Centene ممکن است تجارت داروسازی ماژلان را بفروشد.

مقامات سنتن فروش را تایید نکرده اند. اما با اقدامات اخیر این شرکت برای بازسازی عملیات داروسازی خود در مواجهه با تحقیقات دولتی – مانند جستجوی یک شرکت خارجی برای شروع مدیریت مخارج دارویی خود، همسو خواهد بود.

هنگامی که به یک PBM می گویید که آنها واقعاً باید رفتار کنند، آن وقت است که دیگر پولی در آن وجود ندارد. آنتونیو سیاچیا، رئیس سازمان نظارت بر قیمت دارو 3 Axis Advisors، با اشاره به کسب و کارهایی که به عنوان مدیران سود داروخانه.

با این حال، یک تغییر مالکیت دیگر در برنامه دارویی کالیفرنیا می‌تواند برای آسیب‌پذیرترین ساکنان این ایالت، که برخی از آنها پس از تسلط ماژلان همچنان در تهیه داروها و تجهیزات پزشکی تخصصی خود با مشکل مواجه هستند، اختلال ایجاد کند.

Linnea Koopmans، مدیر اجرایی Local Health Plans کالیفرنیا، که نماینده بیمه‌گران Medicaid دولتی است که با Centene رقابت می‌کنند، می‌گوید: «نمی‌دانم چه نوع بی‌ثباتی در داخل ایجاد می‌شود که تغییری به این بزرگی وجود داشته باشد. “این فقط یک سوال باز است.”

Koopmans و دیگر منتقدان Centene اذعان می‌کنند که کالیفرنیا برای مدت طولانی به برنامه‌های بیمه خصوصی برای ارائه پوشش دارویی و داروهای نسخه‌ای به ثبت‌نام‌کنندگان Medi-Cal متکی بوده است و این ایالت نباید از تغییرات مالکیتی که با ادغام در صنعت مراقبت‌های بهداشتی به وجود می‌آید تعجب کند. به عنوان مثال، سنتن سابقه تصاحب قراردادهای کالیفرنیا را پس از خرید دارد – زمانی که این کار را انجام داد Health Net را خریداری کرد در سال 2016

اما حامیان مصرف‌کننده می‌گویند که شکست Centene به وضوح نشان می‌دهد که اگر دولت بخواهد مسئولیت برنامه‌های عمومی را واگذار کند، باید نظارت بر ادغام شرکت‌ها را بهبود بخشد.

آنتونی رایت، مدیر اجرایی Health Access کالیفرنیا، یک گروه حامی مصرف‌کننده، می‌گوید: «در یک دنیای ایده‌آل، همه اینها توطئه‌های پشتی هستند که مردم متوجه آن نمی‌شوند – تا زمانی که متوجه شوند، تا زمانی که مشکلی پیش نیاید». “این فقط نیاز به اطمینان از وجود این نظارت و پاسخگویی را افزایش می دهد.”

KHN (قیصر سلامت نیوز) یک اتاق خبر ملی است که روزنامه نگاری عمیقی در مورد مسائل بهداشتی تولید می کند. همراه با تجزیه و تحلیل سیاست و نظرسنجی، KHN یکی از سه برنامه عملیاتی اصلی در است KFF (بنیاد خانواده قیصر). KFF یک سازمان غیرانتفاعی وقفی است که اطلاعات مربوط به مسائل بهداشتی را به ملت ارائه می دهد.

از مطالب ما استفاده کنید

این داستان به صورت رایگان قابل بازنشر (جزئیات).