خطوط نبرد بر سر معامله کالیفرنیا با Kaiser Permanente ترسیم شده است

توسط برنارد جی ولفسون

[Editor’s note: KHN, which produces California Healthline, is not affiliated with Kaiser Permanente.]

شهرستان‌های کالیفرنیا، طرح‌های بیمه سلامت، کلینیک‌های اجتماعی، و یک اتحادیه بزرگ کارگری مراقبت‌های بهداشتی ملی، در مقابل یک قرارداد بحث‌برانگیز برای اعطای یک قرارداد بدون مناقصه به غول HMO Kaiser Permanente در سراسر ایالت Medi-Cal صف می‌کشند که این لایحه برای اولین جلسه استماع قانونی آن در روز سه‌شنبه آغاز می‌شود. .

این قرارداد در اوایل سال جاری در مذاکرات پشت درهای بسته بین Kaiser Permanente و دفتر فرماندار Gavin Newsom و اولین بار توسط KHN گزارش شد، به KP اجازه می دهد تا طرح های Medi-Cal را در حداقل 32 شهرستان بدون نیاز به مناقصه برای قراردادها اجرا کند. هشت طرح بهداشت تجاری دیگر Medi-Cal باید برای قراردادهای خود رقابت کنند.

Medi-Cal نسخه کالیفرنیایی Medicaid است، برنامه ایالت فدرال که پوشش بهداشتی را برای افراد کم درآمد ارائه می کند.

مخالفان پیشنهاد KP می گویند که پس از ماه ها برنامه ریزی برای تغییرات بزرگی که در Medi-Cal رخ می دهد، که به بیش از 14 میلیون کالیفرنیایی خدمت می کند، از آن چشم پوشی کردند. آنها می گویند که این معامله تا حد زیادی به KP اجازه می دهد تا به انتخاب افراد مورد نظر خود ادامه دهد، و آنها می ترسند که جمعیت بیمار سالم تر و کم هزینه تر از سایر برنامه های بهداشتی را برای آن به ارمغان بیاورد.

در حال حاضر، ایالت به KP اجازه می دهد تا عضویت Medi-Cal خود را با پذیرش تنها افرادی که در گذشته نزدیک، عمدتاً در برنامه های قانون مراقبت مبتنی بر کارفرما یا مقرون به صرفه، عضو آن بوده اند، و اعضای نزدیک خانواده آنها محدود کند.

«یک سیستم بسته که جمعیت‌های آسیب‌پذیر را حذف می‌کند، ناعادلانه است.» روسای 10 هیئت شهرستان در نامه ای به جیم وود (D-Santa Rosa)، عضو مجمع، که ریاست کمیته بهداشت مجمع را بر عهده دارد، گفت: این پیشنهاد را بررسی خواهد کرد. آنها این سؤال را مطرح کردند که آیا Kaiser Permanente به بیمارانی با «نیازهای پیچیده‌تر فیزیکی، رفتاری و اجتماعی-اقتصادی در مقابل ارائه سیستم شبکه ایمنی موجود و برنامه‌های محلی، که جمعیت‌ها را مستثنی نمی‌کنند، به بیمارانی اختصاص می‌دهد که سهم نامتناسبی از بیماران پیچیده و پرهزینه دارند».

Kaiser Permanente در بیانیه ای ایمیلی گفت که بر اساس شرایط قرارداد، بیماران Medi-Cal بیشتری را با نیازهای بالا می گیرد و با شهرستان ها و سایر برنامه های بهداشتی در زمینه مراقبت از بیمار همکاری خواهد کرد.

میشل بااس، مدیر دپارتمان خدمات مراقبت‌های بهداشتی، که مدی کال را اداره می‌کند، در اوایل فوریه به KHN گفت که این قرارداد «تضمین می‌کند که بیماران کم‌درآمد بیشتری به خدمات با کیفیت بالای قیصر دسترسی دارند» و «به مراقبت‌های بهداشتی بهتر منجر می‌شود». برای ثبت نام کنندگان بیشتر Medi-Cal.”

این توافق باید تصویب قانونگذاری ایالتی و فدرال را به دست آورد. مخالفت با لایحه ای که آن را تدوین می کند، AB 2724، توسط رهبری می شود برنامه های بهداشت محلی کالیفرنیا، که نشان دهنده 16 است محلی، اداره عمومی برنامه های Medi-Cal که بیشتر موارد را پوشش می دهد 12 میلیون ذینفعان Medi-Cal در مراقبت های مدیریت شده. این پیشنهاد بسیاری از آنها را به رقبای مستقیم Kaiser Permanente تبدیل می کند و می توانند صدها هزار نفر از ثبت نام کنندگان و میلیون ها دلار درآمد Medi-Cal را از دست بدهند.

در میان آنها برخی از بزرگترین برنامه های بهداشتی Medi-Cal ایالت، از جمله LA Care، با 2.4 میلیون عضو، تا حد زیادی بزرگترین است. و طرح سلامت اینلند امپایر با حدود 1.5 میلیون عضو در شهرستان های سن برناردینو و ریورساید.

علاوه بر این، هیئت‌های نظارت 16 شهرستان نیز تا 25 فروردین ماه مخالفت خود را ثبت کرده بودند. انجمن شهرستان های ایالت کالیفرنیا، حداقل دو گروه کلینیک اجتماعی و اتحادیه ملی کارکنان بهداشت و درمان، که نماینده هزاران پزشک بالینی KP است.

سایر طرح‌های تجاری Medi-Cal به دلیل پیشنهاد برای کسب و کار Medi-Cal ایالتی پایین هستند. دو بزرگترین، Health Net و Anthem Blue Cross، از اظهار نظر خودداری کردند.

برنامه‌های بهداشت عمومی و بسیاری از شهرستان‌ها گفتند که این پیشنهاد پس از ماه‌ها صرف آماده‌سازی برای تغییرات عمده Medi-Cal – برای مثال قرارداد سخت تر با دولت، قرار است در سال 2024 اجرایی شود و یک جاه طلبی است پروژه 6 میلیارد دلاری برای ارائه خدمات غیرسنتی به ثبت نام کنندگان، مانند کمک های غذایی، تغییرات در خانه، و کمک به مسکن.

برخی از ارائه دهندگان پزشکی نیز از این پیشنهاد انتقاد می کنند.

لزلی کانر، مدیر عامل سلامت جامعه سانتا کروز، که سه کلینیک را در شهرستان سانتا کروز اداره می‌کند، گفت که گروه او در حال ساخت یک کلینیک مراقبت اولیه 19 میلیون دلاری بر اساس تخمین‌هایی است که در زمان تنظیم طرح در دسترس بود، از تعداد ساکنان بدون بیمه. و اعضای Medi-Cal که پزشک ندارند.

کانر گفت: «این فقط مفید نیست که مجبور شویم زمانی که کایزر زندگی های مراقبت های اولیه بیشتری را می گیرد، محاسبه شود. ما فرصتی برای گفتگو با ایالت یا قیصر پیدا نکردیم.»

کانر گفت که KP، که در حال حاضر اعضای Medi-Cal در شهرستان سانتا کروز ندارد، در گذشته سخاوتمندانه با سلامت جامعه سانتا کروز همکاری کرده است و او انتظار دارد که این کار ادامه یابد.

او گفت: “من بیشتر از این که دولت این مذاکره را با یک شرکت خصوصی انجام می دهد، ناراحت هستم.” “این فقط اشتباه است.”

Kaiser Permanente در بیانیه ایمیلی خود گفت که وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی با این پیشنهاد برخورد کرده و موافقت کرده است که “زیرا ما اساساً مزایای ثبت نام کنندگان را می شناسیم.” به گفته آن، این پیشنهاد “اهداف اساسی دولت برای Medi-Cal را برآورده می کند: بهبود کیفیت، کاهش پیچیدگی و بهبود نتایج بیماران.”

KP، که 9.4 میلیون کالیفرنیایی را پوشش می دهد، که اکثریت قریب به اتفاق در برنامه های تجاری آن هستند، 912000 ثبت نام کننده Medi-Cal دارد. بسیاری از آنها از طریق قراردادهای فرعی با سایر طرح های بهداشتی Medi-Cal در 17 شهرستانو بقیه در پنج شهرستانی هستند که KP از قبل مستقیماً با ایالت قرارداد دارد.

Kaiser Permanente ترتیبات محدود کننده ثبت نام فعلی خود را تداوم مراقبت می نامد، اما منتقدان می گویند که سایر برنامه های بهداشتی را در مضیقه قرار می دهد – و آنها نگران این هستند که در قوانین ایالتی گنجانده شود. آنها می گویند علاوه بر این که آنها را با سهم نامتناسبی از بیماران بیمارتر و پرهزینه تر مواجه می کند، می تواند آنها را با رتبه بندی کیفیت پایین تر از سوی ایالت مواجه کند.

اما KP گفت ترکیبی از بیماران بیمار و سالم Medi-Cal “قابل مقایسه با سایر برنامه های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal است.” این پیشنهاد اضافه کرد که این پیشنهاد از آن می‌خواهد تا تعداد ثبت‌نام‌کنندگان Medi-Cal خود را افزایش دهد، از جمله افرادی که از «جمعیت‌های آسیب‌پذیرتر» هستند.

بر اساس این پیشنهاد، KP متعهد شده است که عضویت Medi-Cal خود را 25 درصد در طول پنج سال قرارداد افزایش دهد. با توجه به سند 11 صفحه ای در ماه مارس توسط وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی منتشر شد. KP همچنین برای اولین بار تعداد محدودی از ثبت نام کنندگانی را که هنگام ثبت نام برای Medi-Cal طرحی را انتخاب نمی کنند، می پذیرد. و کودکان را در مراکز نگهداری و بیماران معمولی پیچیده و گران قیمت که واجد شرایط Medi-Cal و Medicare هستند، ثبت نام می کند.

از 15 آوریل، بسیاری از جزئیات هنوز در زبان لایحه نبود، که طی چند ماه آینده مورد بحث و بررسی قرار خواهد گرفت.

برای مثال، لایحه هیچ اشاره ای نمی کند از هدف رشد 25 درصدی ثبت نام. و اگرچه سند وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی می گوید که قرارداد مستقیم KP 32 شهرستان را پوشش می دهد، این لایحه این تعداد را باز می گذارد.

ادوین پارک، استاد پژوهشی مستقر در کالیفرنیا در مرکز کودکان و خانواده‌های دانشگاه جورج‌تاون، گفت: «ایالت به وضوح باید اطلاعات و جزئیات بیشتری را درباره نحوه عملکرد این کار فاش کند.

فلیسیا ماتلوز، سخنگوی نویسنده لایحه، عضو مجلس، خواکین آرامبولا (دی-فرزنو)، گفت که دفتر او “در تلاش است تا این زبان را با پیشنهاد ایالت تطبیق دهد.”

احتمالاً، طرح‌های بهداشتی که بیشتر تحت تأثیر این پیشنهاد قرار می‌گیرند، برنامه‌هایی هستند که تنها طرح Medi-Cal در شهرستان‌های خود هستند که به نام سیستم‌های بهداشتی سازمان‌یافته شهرستان یا COHS شناخته می‌شوند.

آنها توسط هیئت مدیره شهرستان های خود ایجاد شده اند و با مشارکت شهرستان ها، امکانات بهداشتی شبکه ایمنی آنها و ارائه دهندگان پزشکی بخش خصوصی فعالیت می کنند. در 40 سالی که از تأسیس آنها در کالیفرنیا می گذرد، آنها تنها طرح Medi-Cal با قرارداد ایالتی در شهرستان های خود بوده اند.

استفانی سوننشاین، مدیر عامل اتحادیه مرکزی کالیفرنیا برای سلامت، یک سیستم بهداشتی سازمان دهی شده برای شهرستان های سانتا کروز، مونتری و مرسدس، گفت: «این پایان مدل است. “این یک تغییر سیاست مهم است که به عنوان یک تغییر سیاست بررسی نشده است.”

راشل بلوث، خبرنگار KHN در این گزارش مشارکت داشت.

KHN (قیصر سلامت نیوز) یک اتاق خبر ملی است که روزنامه نگاری عمیقی در مورد مسائل بهداشتی تولید می کند. همراه با تجزیه و تحلیل سیاست و نظرسنجی، KHN یکی از سه برنامه عملیاتی اصلی در است KFF (بنیاد خانواده قیصر). KFF یک سازمان غیرانتفاعی وقفی است که اطلاعات مربوط به مسائل بهداشتی را به ملت ارائه می دهد.

از مطالب ما استفاده کنید

این داستان به صورت رایگان قابل بازنشر (جزئیات).