[ad_1]
بر اساس یک حسابرسی جدید فدرال ، که به دنبال بازپس گرفتن پول است ، یک طرح بهداشتی هومانا برای سالمندان در فلوریدا در سال 2015 با بیان بیش از حد بیمار بودن برخی بیماران ، نادرست حدود 200 میلیون دلار جمع آوری کرد
بهداشت و خدمات انسانی دفتر بازرس کل کریستوفر بریزت ، دستیار بازرس کل منطقه ای HHS ، گفت که توصیه برای بازپرداخت ، در صورت نهایی شدن ، “بزرگترین” مجازات حسابرسی است که تاکنون برای یک شرکت Medicare Advantage اعمال شده است.
“این [money] باید به دولت فدرال برگردد. “
هومانا یافته های ممیزی را که برای انتشار عمومی در روز سه شنبه تنظیم شده بود ، به شدت مورد اختلاف قرار داد. سخنگوی این شرکت گفت كه هومنا با مقامات مدیكر “برای حل این بررسی” كار خواهد كرد ، و خاطرنشان كرد: “این تصمیمات نهایی نیستند و هومانا حق تجدید نظر خواهی خواهد داشت.”
Medicare Advantage ، یک جایگزین خصوصی با رشد سریع و سریع برای Medicare اصلی ، دارای این مزیت است ثبت نام کرد بیش از 26 میلیون نفر ، طبق برنامه های بیمه درمانی آمریكا ، یك گروه تجارت صنعت. هومانا ، واقع در لوئیزویل ، کنتاکی ، با حدود 4 میلیون عضو یکی از بزرگترین این بیمه ها است.
مدیکر مزیت در حالی که نزد افراد سالخورده محبوب است ، هدف دولت های متعددی قرار گرفته است تحقیقات، وزارت دادگستری و افشاگر دادخواست و مدیکر ممیزی که نتیجه گرفت برخی از برنامه ها با اغراق در شدت بیماری هایی که معالجه می کردند ، پرداخت های دولت آنها را افزایش داده است. یک سال 2020 گزارش پرداخت های نامناسب به این برنامه ها 16 میلیارد دلار در سال گذشته تخمین زده شد.
اما تلاش ها برای بازپرداخت حتی بخش کوچکی از اضافه پرداختها در سالهای گذشته در میان مخالفت شدید صنعت با روش های حسابرسی دولت متوقف شده است.
اکنون OIG در حال انجام یک سری ممیزی است که می تواند برای اولین بار برنامه های بهداشتی را برای بازپرداخت ده ها میلیون دلار یا بیشتر به مدیکر در معرض خطر قرار دهد. مقامات گفتند که OIG در نظر دارد پنج یا هفت ممیزی مشابه را طی یک یا دو سال آینده آزاد کند.
ممیزی هومانا ، از فوریه 2017 تا آگوست 2020 انجام شد ، اضافه پرداختها به شرایط پزشکی مربوط می شود که برای برنامه های بهداشتی هزینه بیشتری دارند ، زیرا درمان آنها هزینه بر است ، مانند برخی از سرطان ها یا دیابت با عوارض جدی پزشکی.
حسابرسان یک نمونه تصادفی از نمودار پزشکی 200 بیمار را مورد بررسی قرار دادند تا اطمینان حاصل کنند که بیماران دارای بیماری هایی هستند که برنامه های بهداشتی برای درمان آنها پرداخت کرده اند یا شرایط به حدی که برنامه بهداشت ادعا می کند ، دارند.
به عنوان مثال ، مدیکر برای یک بیمار که گفته می شود از عوارض جدی دیابت رنج می برد ، ماهانه 244 دلار یا 2،928 دلار برای سال پرداخت کرد. اما سوابق پزشکی هومانا تأیید نکردند که این تشخیص را تأیید می کند ، به این معنی که برنامه بهداشت باید 163 دلار در ماه برای مراقبت از بیمار یا 1،956 دلار در سال کمتر بر اساس ممیزی دریافت کند.
به همین ترتیب ، طبق حسابرسی ، مدیکر در سال 2015 برای درمان بیماری که سرطان گلو برطرف شده بود 4380 دلار بیش از حد پرداخت کرد. با این حال ، در موارد دیگر ، حسابرسان گفتند که Medicare هزاران دلار کمتر از هومانا پرداخت می کند ، زیرا این طرح کدهای صورتحساب نادرستی را ارائه می دهد.
در پایان ، حسابرسان گفتند که Medicare برای 200 بیمار که نمودار پزشکی آنها در این نمونه از نزدیک بررسی شده ، 249،279 دلار بیش از حد هومانا پرداخت کرده است. حسابرسان برای تخمین شیوع چنین خطاهای صورتحسابی در کل برنامه بهداشتی از روشی به نام برون یابی استفاده کردند.
“در نتیجه ، ما تخمین زدیم که هومانا حداقل 197.7 میلیون دلار خالص اضافه پرداخت برای سال 2015 دریافت كرده است” ، حسابرسی اظهار داشت ، سیاست های هومنا برای جلوگیری از این خطاها “همیشه م effectiveثر نبودند” و نیاز به بهبود دارند.
طبق ممیزی ، OIG یافته های خود را در ماه سپتامبر 2020 به هومنا اعلام کرد. تصمیم نهایی در مورد جمع آوری پول به عهده مراکز خدمات Medicare & Medicaid یا CMS است که مزیت Medicare را اداره می کند. طبق قوانین فدرال ، OIG مسئول شناسایی پسماند و سو mis مدیریت در برنامه های مراقبت های بهداشتی فدرال است اما فقط می تواند بازپرداخت را توصیه کند. CMS نظری نداشت.
گرچه بحث برانگیز است ، از برون یابی معمولاً در تحقیقات کلاهبرداری پزشکی استفاده می شود – به استثنای تحقیقات درباره مزیت Medicare. از سال 2007 ، این صنعت روش برون یابی را مورد انتقاد قرار داده و در نتیجه ، عمدتاً از پاسخگویی اجتناب کرد برای خطاهای صورتحساب فراگیر.
اعتراضات صنعت به کنار ، مقامات OIG می گویند که آنها اطمینان دارند که ابزارهای حسابرسی پیشرفته آنها در برابر نظارت مقاومت خواهد کرد. برست گفت: “من معتقدم آنچه در اینجا داریم محکم است.”
مایکل جروسو ، استادیار اقتصاد در دانشگاه تگزاس-آستین ، که در مورد Medicare Advantage تحقیق کرده است ، گفت که برون یابی “کاملاً منطقی است” ، به شرط آنکه براساس یک نمونه تصادفی باشد.
وی گفت: “به نظر می رسد این گامی سالم توسط OIG برای محافظت از مودیان ایالات متحده است.”
OIG برای اولین بار در ماه فوریه از روش برون یابی استفاده کرد حسابرسی Blue Cross و Blue Shield میشیگان 14.5 میلیون دلار از اضافه پرداخت برای سال 2015 و 2016 کشف کرد. در پاسخ ، Blue Cross گفت که برای رفع اشتباهات پرداختی از سالهای دیگر و بازپرداخت 14.5 میلیون دلار اقدامات لازم را انجام می دهد. سخنگوی صلیب آبی هلن استوجیچ گفت که این روند “هنوز در جریان است.”
اما هومانا ، با پول بسیار بیشتر در خط ، مبارزه می کند. شان اوریلی ، معاون رئیس جمهور ، در نامه ای در دسامبر 2019 به OIG نوشت که هومنا “به آنچه شركت معتقد است روش پیشرو در صنعت آن است ، بسیار افتخار می كند” تا اطمینان حاصل شود كه حسابرسی انجام می شود.
اوریل نوشت که هومنا “هرگز از CMS بازخورد دریافت نکرده است که برنامه آن از هر لحاظ کمبود داشته باشد.”
این نامه نه صفحه ای استدلال می کند که حسابرسی “منعکس کننده سوings تفاهم مربوط به برخی اصول آماری و فشاری و الزامات قانونی و نظارتی است.” الزام هومانا برای بازپرداخت پول “نشان دهنده یک خروج جدی از الزامات قانونی است که در این زمینه قرار دارد [Medicare Advantage] مدل پرداخت ، “این شرکت گفت.
هومانا OIG را متقاعد كرد كه حدود 65 ميليون دلار از برآورد اوليه خود براي اضافه پرداخت تراشيده باشد. در سال 2015 ، مدیکر برای پرداخت حدود 485000 عضو ، بیشتر در فلوریدا جنوبی ، مبلغی در حدود 5.6 میلیارد دلار به این طرح پرداخت کرد.
هومانا در رد حسابرسی ها تنها نیست.
AHIP ، گروه تجارت صنعت ، مدتهاست مخالف برون یابی خطاهای پرداخت ، و در سال 2019 پیشنهاد CMS را برای شروع آن “ناقص مرگبار” خواند. این گروه به درخواست های مربوط به نظر پاسخ ندادند.
مشاور صنعت بهداشت و درمان ریچارد لیبرمن گفت که بیمه ها “به شدت مخالف” هستند و به احتمال زیاد به دادگاه می روند تا از مجازات های چند میلیون دلاری جلوگیری کنند.
لیبرمن خاطرنشان كرد كه CMS در تصمیم گیری در مورد چگونگی محافظت از دلارهای مالیاتی “تردید” كرده است زیرا برنامه های Medicare Advantage به سرعت رشد كرده اند و بیش از 200 میلیارد دلار در سال برای مودیان هزینه می كنند. CMS می گوید هنوز تکمیل نشده است ممیزی های خودش قدمت آن به سال 2011 ، که سالها گذشته است.
این اختلاف تا حد زیادی برای بیمارانی که مستقیماً تحت تأثیر اضافه پرداختهای این طرحها قرار نمی گیرند ، قابل مشاهده نیست. بسیاری از سالمندان ثبت نام می کنند زیرا مزیت Medicare مزایایی را در برمی گیرد که در Medicare اصلی گنجانده نشده است و ممکن است هزینه کمتری از جیب آنها داشته باشد ، هرچند انتخاب پزشکان را محدود می کند.
اما برخی از منتقدان معتقدند پرونده های پزشکی نادرست خطر درمان نادرست را به همراه دارد. دکتر ماریو بائز ، پزشک فلوریدا و افشاگر، گفت: سالمندان می توانند “به دلیل اطلاعات نادرست در پرونده پزشکی خود در معرض آسیب قرار بگیرند.”
این داستان توسط تولید شده است KHN (Kaiser Health News) ، یک اتاق خبر ملی است که روزنامه نگاری عمیقی درباره مسائل بهداشتی تولید می کند. همراه با تجزیه و تحلیل سیاست و نظرسنجی ، KHN یکی از سه برنامه اصلی عملیاتی در است KFF (بنیاد خانواده قیصر). KFF یک سازمان غیرانتفاعی وقفی است که اطلاعاتی در مورد مسائل بهداشتی به کشور ارائه می دهد.