در بیمارستان‌های ایالات متحده، یک ترکیب دارویی فقط با چند ضربه کلید فاصله دارد

توسط برت کلمن

بیش از چهار سال پیش، RaDonda Vaught، پرستار تنسی، دو نامه را در کابینت داروهای کامپیوتری یک بیمارستان تایپ کرد، داروی اشتباهی را از نتایج جستجو انتخاب کرد و به بیمار دوز کشنده داد.

Vaught در این سال تحت پیگرد قانونی قرار گرفت محاکمه جنایی بسیار نادر برای یک اشتباه پزشکی، اما ترکیب مواد مخدر در مرکز پرونده او چیزی جز نادر است. کابینت‌های رایانه‌ای تقریباً در مراقبت‌های بهداشتی مدرن در همه جا حاضر شده‌اند، و آسیب‌پذیری تکنولوژیکی که خطای Vaught را ممکن کرده بود، در بسیاری از بیمارستان‌های ایالات متحده همچنان ادامه دارد.

بر اساس بررسی گزارش‌های ارائه شده توسط KHN، از زمان دستگیری وات در سال 2019، حداقل هفت مورد دیگر از کارکنان بیمارستان رخ داده است که در کابینت‌های دارو با سه نامه یا کمتر جستجو می‌کردند و سپس داروی اشتباه را تجویز می‌کردند یا تقریباً تجویز می‌کردند. مؤسسه اقدامات ایمن دارویی، یا ISMP. بیمارستان ها ملزم به گزارش بیشتر اختلاط داروها نیستند، بنابراین این هفت حادثه بدون شک نمونه کوچکی از مجموع بسیار بزرگتر است.

حامیان ایمنی می‌گویند که می‌توان با الزام پرستاران به تایپ حداقل پنج حرف از نام دارو هنگام جستجو در کابینت‌های بیمارستان، از خطاهایی مانند این جلوگیری کرد. دو شرکت بزرگ کابینه، Omnicell و BD، موافقت کردند که ماشین‌های خود را مطابق با این توصیه‌ها به‌روزرسانی کنند، اما تنها محافظی که تاکنون اعمال شده است، به‌طور پیش‌فرض خاموش است.

مایکل کوهن، رئیس بازنشسته ISMP، یک سازمان غیرانتفاعی که گزارش های خطا را مستقیماً از متخصصان پزشکی جمع آوری می کند، گفت: «یک حرف، دو حرف یا سه حرف کافی نیست.

“مثلا، [if you type] ملاقات کرد. اون مترونیدازوله؟ یا متفورمین؟» کوهن افزود. “یکی آنتی بیوتیک است. دیگری داروی دیابت است. این یک مخلوط بسیار بزرگ است. اما وقتی MET را روی صفحه می بینید، انتخاب داروی اشتباه آسان است.

راه حل پنج حرفی: چسباندن آن

Omnicell یک جستجوی پنج حرفی را با به‌روزرسانی نرم‌افزاری در سال 2020 اضافه کرد. اما مشتریان باید این ویژگی را انتخاب کنند، بنابراین احتمالاً در بسیاری از بیمارستان‌ها از آن استفاده نمی‌شود. BD که کابینت‌های Pyxis را تولید می‌کند، گفت که قصد دارد جستجوهای پنج حرفی را در ماشین‌های Pyxis از طریق یک به‌روزرسانی نرم‌افزاری در اواخر سال جاری انجام دهد – بیش از 2 سال و نیم پس از آن که برای اولین بار به طرفداران ایمنی اعلام کرد که ارتقا در راه است.

این به‌روزرسانی در هزاران بیمارستان احساس می‌شود: برداشتن داروی اشتباه از کابینت‌های Pyxis بسیار دشوارتر خواهد بود، اما کشیدن داروی مناسب نیز کمی دشوارتر خواهد بود. پرستاران باید اسامی گیج کننده داروها را به درستی بنویسند، گاهی اوقات در شرایط اورژانسی پزشکی آشفته.

رابرت ولز، یک پرستار اورژانس دیترویت، گفت که سیستم بیمارستانی که او در آن کار می‌کند، حدود یک سال پیش محافظ را روی کابینت‌های Omnicell فعال کرد و اکنون حداقل به پنج نامه نیاز دارد. ولز در ابتدا تلاش کرد تا نام برخی داروها را بنویسد، اما این چالش با گذشت زمان کمرنگ می شود. ولز گفت: «برای من، کشیدن مواد مخدر به دردسر بزرگ‌تری تبدیل شده است، اما می‌دانم چرا آنها به آنجا رفتند. “به نظر می رسد ذاتا امن تر است.”

کابینت‌های دارویی رایانه‌ای که به عنوان کابینت‌های توزیع خودکار نیز شناخته می‌شوند، روشی هستند که تقریباً هر بیمارستان ایالات متحده ده‌ها تا صدها دارو را مدیریت، ردیابی و توزیع می‌کند. Pyxis و Omnicell تقریباً تمام صنعت کابینت را به خود اختصاص می دهند، بنابراین هنگامی که به روز رسانی Pyxis در اواخر امسال منتشر شد، یک ویژگی جستجوی پنج حرفی باید در دسترس اکثر بیمارستان های کشور باشد. این ویژگی ممکن است در کابینت‌های قدیمی‌تر که با نرم‌افزار جدید سازگار نیستند در دسترس نباشد یا اگر بیمارستان‌ها نرم‌افزار کابینت خود را به‌طور منظم به‌روزرسانی نمی‌کنند.

کابینت های دارویی بیمارستان عمدتاً توسط پرستاران قابل دسترسی است که می توانند به دو روش آنها را جستجو کنند. یکی از آنها به نام بیمار است که در آن زمان کابینه فهرستی از نسخه های موجود را برای تکمیل یا تمدید ارائه می دهد. در موقعیت‌های فوری‌تر، پرستاران می‌توانند در کابینت‌ها برای یک داروی خاص جستجو کنند، حتی اگر نسخه‌ای هنوز ثبت نشده باشد. با هر حرف اضافی که در نوار جستجو تایپ می شود، کابینت نتایج جستجو را اصلاح می کند و احتمال انتخاب داروی اشتباه توسط کاربر را کاهش می دهد.

هفت ترکیب دارویی شناسایی شده توسط KHN، که هر کدام شامل کارکنان بیمارستان بود که پس از تایپ سه حرف یا کمتر، داروی اشتباه را پس گرفتند، به‌طور محرمانه توسط کارکنان مراقبت‌های بهداشتی خط مقدم به ISMP گزارش شد، که گزارش‌های خطا را از زمان انبوه سپری کرده است. دهه 1990

کوهن به KHN اجازه داد پس از ویرایش اطلاعاتی که بیمارستان‌های درگیر را شناسایی می‌کرد، گزارش‌های خطا را بررسی کند. این گزارش‌ها ترکیبی از داروهای بی‌هوشی، آنتی‌بیوتیک‌ها، داروهای فشار خون، هورمون‌ها، شل‌کننده‌های عضلانی و دارویی را که برای معکوس کردن اثرات آرام‌بخش‌ها استفاده می‌شود، نشان داد.

در سال 2019، یک بیمار پس از تجویز کتورولاک، مسکنی که می تواند باعث رقیق شدن خون و خونریزی روده شود، به جای کتامین، دارویی که در بیهوشی استفاده می شود، باید برای خونریزی تحت درمان قرار می گرفت. یک پرستار تنها پس از تایپ سه حرف، داروی اشتباه را از کابینت بیرون کشید. اگر از او خواسته می شد با چهار مورد جستجو کند، این خطا رخ نمی داد.

در خطای دیگری که تنها هفته‌ها پس از دستگیری وات گزارش شد، یکی از کارکنان بیمارستان همان داروهایی را که وات انجام داد – ورسد، آرام‌بخش، و وکورونیوم، فلج‌کننده خطرناک- مخلوط کرد.

کوهن گفت تحقیقات ISMP نشان می دهد که نیاز به پنج حرف تقریباً به طور کامل چنین خطاهایی را از بین می برد زیرا تعداد کمی از کابینت ها حاوی دو یا چند دارو با همان پنج حرف اول هستند.

ارین اسپارنون، کارشناس خرابی دستگاه‌های پزشکی در ECRI، یک سازمان غیرانتفاعی متمرکز بر بهبود مراقبت‌های بهداشتی، گفت که اگرچه بسیاری از اشتباهات دارویی بیمارستان‌ها به قفسه‌های دارو ربطی ندارند، اما جستجوی پنج حرفی منجر به “افزایش تصاعدی ایمنی” در هنگام کشیدن می‌شود. مواد مخدر از کابینت

اسپارنون گفت: “هدف اضافه کردن هر چه بیشتر لایه های ایمنی است.” من آن را دیده‌ام که به آن مدل پنیر سوئیسی می‌گویند: به اندازه کافی تکه‌های پنیر را ردیف می‌کنید و در نهایت نمی‌توانید سوراخی را از میان آن ببینید.»

و جست‌وجوی پنج حرفی، او گفت، “یک تکه پنیر خوب است.”

وات، یک پرستار سابق در مرکز پزشکی دانشگاه واندربیلت در نشویل، در سال 2019 دستگیر شد و به دلیل قتل جنایتکارانه از روی سهل انگاری و غفلت شدید از یک بزرگسال آسیب دیده در طول یک دادگاه جنجالی در ماه مارس محکوم شد. او می تواند تا 8 سال زندان بگذرد. انتظار می‌رود که صدور حکم او در 13 مه صدها معترض را جلب کند که احساس می‌کنند خطای پزشکی او نباید به عنوان یک جرم تحت تعقیب قرار می‌گرفت.

در دادگاه، دادستان ها استدلال کردند که وات اشتباهات متعددی را مرتکب شد و هنگام تجویز وکورونیوم به جای Versed، علائم هشدار دهنده آشکار را نادیده گرفت. اما اولین و اساسی‌ترین خطای Vaught، که تمام خطاهای دیگر را ممکن می‌کرد، خارج کردن ناخواسته وکورونیوم از کابینت پس از تایپ فقط VE بود. اگر کابینه به سه حرف نیاز داشت، وات احتمالاً داروی اشتباهی نمی‌کشید.

وات در مصاحبه ضبط شده ای که در دادگاه او پخش شد، با بازرسان توضیح داد: “در نهایت، من نمی توانم آنچه را که اتفاق افتاد تغییر دهم.” “بهترین چیزی که می توانم به آن امیدوار باشم این است که چیزی از این اتفاق بیفتد و چنین اشتباهی دوباره تکرار نشود.”

کوهن گفت، پس از علنی شدن جزئیات پرونده Vaught، ISMP فراخوان های خود را برای جستجوی ایمن تر تمدید کرد و سپس “چندین تماس” را با BD و Omnicell انجام داد. ISMP گفت که، در عرض یک سال، هر دو شرکت برنامه های خود را برای تغییر کابینت تایید کردند بر اساس راهنمایی های آن

تری هولرن، سخنگوی BD در سال 2019 میزان پیش‌فرض کابینت‌های Pyxis را به حداقل سه حرف افزایش داد و قصد دارد در یک به‌روزرسانی نرم‌افزاری که انتظار می‌رود «تا پایان تابستان» پیش‌بینی می‌شود، آن را به پنج حرف افزایش دهد. هولرن گفت، صاحبان کابینت می توانند این ویژگی را خاموش کنند زیرا “در نهایت به سیستم مراقبت های بهداشتی بستگی دارد که تنظیمات ایمنی را پیکربندی کند.”

Omnicell یک جستجوی پنج حرفی “توصیه شده” را از طریق یک به روز رسانی نرم افزار در سال 2020 اضافه کرد اما این ویژگی را غیرفعال کرد، بنابراین کابینت های آن به طور پیش‌فرض اجازه جستجو با یک حرف را می‌دهدبر اساس یک خبر شرکت.

اشتباه تایپی خطرناک: MORFINE

حداقل برخی از بیمارستان ها باید ویژگی ایمنی Omnicell را فعال کرده باشند، زیرا آنها شروع به هشدار به ISMP در مورد مشکلات گردش کار – اشتباهات املایی یا غلط املایی – با نیاز به حروف بیشتر کرده اند. Omnicell از اظهار نظر در مورد این داستان خودداری کرد.

Ballad Health، زنجیره‌ای از 21 بیمارستان در تنسی و ویرجینیا، جستجوی 5 حرفی را هنگام نصب کابینت‌های Omnicell جدید در سال جاری فعال کرد.

مدیر عامل شرکت آلن لوین گفت که استفاده از ویژگی ایمنی پس از پرونده Vaught انتخاب آسانی بود، اما این انتقال یک حقیقت ناخوشایند را آشکار کرده است: بسیاری از افراد، حتی متخصصان بسیار آموزش دیده، املای بدی دارند. لوین گفت: “ما افرادی داریم که سعی می کنند مورفین را به صورت MORFINE بنویسند.”

مقامات بهداشت بلد گفتند که یکی از رایج‌ترین مشکلات در اتاق‌های اورژانس و اتاق‌های عمل رخ می‌دهد که بیماران به اسید ترانگزامیک، دارویی که برای تقویت لخته شدن خون استفاده می‌شود، نیاز دارند. به قدری پرستاران با نوشتن غلط املایی دارو با افزودن S یا Z در کابینت ها به تعویق افتادند که تصنیف یادآور املای صحیح آن بود.

با این حال، لوین گفت که بالاد جستجوی پنج حرفی را غیرفعال نمی کند. او گفت که به دلیل بیماری همه گیر و کمبود گسترده کارکنان، پرستاران «کشیده» هستند و احتمال اشتباهشان بیشتر است، بنابراین این ویژگی بیش از همیشه مورد نیاز است.

“من فکر می کنم، با توجه به اتفاقی که برای پرستار در Vanderbilt افتاد، بسیاری از موارد [nurses] لوین گفت: درک بهتری از اینکه چرا این کار را انجام می دهیم. “زیرا ما سعی می کنیم از آنها همانطور که بیمار هستیم محافظت کنیم.”

برخی از پرستاران متقاعد نشده اند.

میشل لهنر، پرستار بیمارستانی در حومه آتلانتا که جستجوی پنج حرفی را در سال گذشته فعال کرد، گفت که او معتقد است به جای پیچیده کردن جستجو برای سایر داروها، با جداسازی داروهای خطرناک مانند وکورونیوم به بیمارستان ها خدمات بهتری داده می شود. او گفت که جستجوی پنج حرفی، اگرچه با نیت خوب انجام می شود، ممکن است سرعت پرستاران را به قدری کند کند که بیشتر از اینکه مفید باشد، ضرر داشته باشد.

به عنوان مثال، لهنر گفت که حدود سه ماه پیش، او برای بازیابی یک داروی ضد التهابی، سولو-مدرول، از کابینتی با ویژگی ایمنی رفت. لهنر پنج حرف اول نام دارو را تایپ کرد اما نتوانست آن را پیدا کند. او برای نام عمومی متیل پردنیزولون جستجو کرد، اما هنوز نتوانست آن را پیدا کند. او گفت که او با داروخانه بیمارستان تماس گرفت تا کمک کند، اما دارو را نیز پیدا نکرد.

پس از تقریباً 20 دقیقه، لهنر کابینت توزیع را رها کرد و دارو را از یک گاری داروی “مدرسه قدیمی” که بیمارستان معمولاً برای قطع برق ذخیره می کند، خارج کرد.

سپس متوجه اشتباه خود شد: خط فاصله را فراموش کرد.

لهنر گفت: “اگر این وضعیتی بود که ما نیاز به تجویز فوری دارو داشتیم، غیرقابل قبول بود.”

این داستان توسط KHN (خبر سلامت قیصر)، اتاق خبر ملی که روزنامه نگاری عمیقی در مورد مسائل بهداشتی تولید می کند. همراه با تجزیه و تحلیل سیاست و نظرسنجی، KHN یکی از سه برنامه عملیاتی اصلی در است KFF (بنیاد خانواده قیصر). KFF یک سازمان غیرانتفاعی وقفی است که اطلاعات مربوط به مسائل بهداشتی را به ملت ارائه می دهد.

KHN (قیصر سلامت نیوز) یک اتاق خبر ملی است که روزنامه نگاری عمیقی در مورد مسائل بهداشتی تولید می کند. همراه با تجزیه و تحلیل سیاست و نظرسنجی، KHN یکی از سه برنامه عملیاتی اصلی در است KFF (بنیاد خانواده قیصر). KFF یک سازمان غیرانتفاعی وقفی است که اطلاعات مربوط به مسائل بهداشتی را به ملت ارائه می دهد.

از مطالب ما استفاده کنید

این داستان به صورت رایگان قابل بازنشر (جزئیات).