قانون صورتحساب شگفت انگیز “یک انگشت شست را در مقیاس قرار می دهد” تا هزینه های داوری را در کنترل نگه دارد

توسط جولی اپلی

بیماران ماه ها از نگرانی در مورد قبض های پزشکی غافلگیر کننده فاصله دارند-هزینه های اضافی که می تواند به صدها یا هزاران دلار برسد در صورتی که افراد ناخودآگاه توسط پزشک یا بیمارستان خارج از شبکه تحت درمان قرار گیرند.

آنچه مشخص نیست این است که آیا تغییرات قانون اعمال شده توسط قانون بدون شگفتی – که از 1 ژانویه اعمال می شود – عواقب ناخواسته ای از تغییر هزینه ها و منجر به افزایش حق بیمه خواهد داشت؟

احتمالاً نه ، بسیاری از کارشناسان سیاست به KHN گفتند. برخی پیش بینی می کنند ممکن است رشد حق بیمه کمی کند شود.

به گفته کتی کیت ، یکی از اعضای هیات علمی مرکز اصلاحات بیمه سلامت در دانشگاه جورج تاون ، دلیل آن این است که که قانونی در 30 سپتامبر منتشر شد به نظر می رسد دولت بایدن “انگشت شصت را در مقیاس” قرار می دهد تا از تسویه حساب ها در مبالغی بیشتر از هزینه ای که اکثر بیمه گذاران به طور کلی برای مراقبت های داخلی پرداخت می کنند ، جلوگیری کند.

این قانون با مخالفت فوری گروه های بیمارستانی و پزشکان روبرو شد و انجمن پزشکی آمریکا آن را “هدیه ای بی شائبه به صنعت بیمه” خواند ، در حالی که کالج رادیولوژی آمریکا گفت که “منعکس کننده نرخ پرداخت در دنیای واقعی نیست” و هشدار داد روی آن به شدت “باعث برش های بزرگ تصویربرداری می شود و دسترسی بیماران به مراقبت را کاهش می دهد.”

چنین صحبت های سختی بازتاب نظراتی است که در زمان کنگره در حال تصویب قانون بود.

جدیدترین دستورالعمل سومین راهنمایی است که برای اجرای آن صادر شده است قانون، که در اواخر سال 2020 پس از نبرد چندین ساله به پایان رسید. این سند توسط دونالد ترامپ رئیس جمهور وقت امضا شد.

قانون بدون شگفتی یک عمل رایج را مورد هدف قرار می دهد: ارسال “صورتحساب تعادل” بزرگ و غیر منتظره به بیماران بیمه شده برای خدماتی مانند درمان اضطراری در بیمارستانهای خارج از شبکه یا از طریق شرکتهای آمبولانس هوایی. برخی از بیماران حتی پس از استفاده از امکانات درون شبکه صورتحساب دریافت می کنند زیرا تحت مراقبت پزشکانی قرار می گیرند که با شبکه بیمه گر امضا نکرده اند.

بیماران در وسط گرفتار شده و مسئول تفاوت بین هزینه بیمه گذار در قبال صورتحساب و هزینه های بسیار گزافی که از ارائه دهنده دریافت می کردند ، هستند.

پس از اجرایی شدن قانون در سال آینده ، بیماران تنها مبلغی را که در صورت انجام مراقبت های خود در شبکه پرداخت می کردند ، پرداخت می کنند و باقی مانده بین بیمه گذاران و ارائه دهندگان خدمات پزشکی خارج از شبکه حل می شود. این قانون همچنین 30 روز به بیمه گذاران و ارائه دهندگان فرصت می دهد تا اختلافات را برطرف کنند.

پس از آن ، اسکناس های حل نشده می توانند وارد داوری “به سبک بیس بال” شوند ، که در آن هر دو طرف بهترین پیشنهاد خود را ارائه می دهند و یک داور یکی را انتخاب می کند ، و بازنده هزینه داوری را پرداخت می کند ، که این قانون برای سال آینده بین 200 تا 500 دلار تعیین می شود.

بیماران فاقد بیمه که بیش از 400 دلار برای هزینه اولیه مراقبت از آنها هزینه دریافت می کنند ، ممکن است مواردی را با 25 دلار هزینه اداری به داوری برسانند.

مشاغل ، مانند شرکت های خدمات دولتی یا آنهایی که اختلافات پوشش را بررسی می کنند ، می توانند از همین حالا برای صدور گواهینامه به عنوان داور درخواست خود را آغاز کنند. این قانون تخمین می زند که حدود 50 نفر توسط سه آژانس ناظر بر برنامه ، وزارت بهداشت و خدمات انسانی ، کار و خزانه داری ، پس از نشان دادن “تخصص در داوری ، تجربه ادعاهای مراقبت های بهداشتی ، مراقبت های مدیریت شده ، صورتحساب و کدگذاری و سلامت” انتخاب می شوند. قانون مراقبت. ” این قانون همچنین بیان می کند که هر یک از طرفین می توانند به a اعتراض کنند داور منتخب، و موردی که انتخاب می شود نمی تواند با بیمه گر یا ارائه دهنده پزشکی مرتبط باشد.

اما در داوری کدام قیمت را انتخاب کنیم؟

قانون جدید مشخص می کند که داور به طور کلی باید مبلغی را که نزدیک ترین نرخ به میانگین نرخ داخلی شبکه است که بیمه گران برای آن نوع مراقبت مذاکره کرده اند ، انتخاب کند. عوامل دیگر مانند تجربه ارائه دهنده ، نوع بیمارستان یا پیچیدگی درمان را می توان در برخی شرایط در نظر گرفت ، اما وزن یکسانی برای آنها قائل نشده است.

در مقابل ، برخی از بیش از دوازده قانون ایالتی که لوایح غافلگیرکننده را هدف گرفته اند به داوران این امکان را می دهد تا نرخ های بیشتری را در نظر بگیرند ، مانند هزینه های صورت گرفته توسط بیمارستان ها یا پزشکان ، به جای نرخ های مورد توافق ، که به طور بالقوه هزینه ها را افزایش می دهد

یک مطالعه اخیربه عنوان مثال ، در نیوجرسی-که قوانین داوری متفاوتی نسبت به آنچه برای برنامه فدرال در نظر گرفته شده است-پرونده ها با میانگین 5.7 برابر نرخ های درون شبکه ای برای خدمات یکسان حل و فصل شدند.

بر خلاف نیوجرسی ، دولت فدرال به طور خاص در نظر گرفتن بالاترین مبالغ – هزینه های صورتحساب شده – و کمترین مبالغ پرداختی ، از جمله برنامه های Medicaid و Medicare را ممنوع می کند.

لورن آدلر ، مدیر بخش ابتکار سیاست سلامت دانشگاه کالیفرنیای جنوبی-بروکینگز شفر ، که نویسنده این مطالعه در نیوجرسی است ، می گوید: “به نظر می رسد این امر علاوه بر محافظت از بیماران در قبال صورت حساب های غیرمنتظره ، حق بیمه را نیز کاهش می دهد.”

با این حال ، تأثیر این قانون بر حق بیمه ها قابل بحث است. کیت شک دارد که آنها در هر صورت تغییر خواهند کرد ، اگرچه آدلر فکر می کند که کند شدن رشد حق بیمه اندک خواهد بود.

حتی قانون نهایی می گوید “عدم قطعیت در مورد اینکه چگونه حق بیمه در نهایت تحت تأثیر قرار می گیرد” بستگی به این دارد که چند بار صورت حساب های مورد اختلاف به داوری می روند.

آخرین قانون به دفتر بودجه کنگره اشاره کرد تخمین زدن مقررات موجود در قانون بدون شگفتی می تواند رشد حق بیمه را تا 0.5 درصد به 1 درصد در بیشتر سالها کاهش دهد ، اما همچنین برآوردی از مراکز خدمات درمانی و درمانی نشان می دهد که حق بیمه می تواند کمی افزایش یابد. هیچ مطالعه ای تأثیر دستورالعمل های داوری را از بقیه اساسنامه جدا نکرده است.

آدلر خاطرنشان کرد که اتکای زیاد به قیمت متوسط ​​در شبکه به احتمال زیاد به معنای پرداختهای کمتر در مقایسه با سایر اقدامات است ، اما با این وجود ، “طبق تعریف ، متوسطی است که نصف پزشکان حقوق می گیرند ، بنابراین از نظر تئوری می تواند این مبلغ را برای دیگری افزایش دهد. نیم.”

به گفته کارشناسان سیاست سلامت ، قانون جدید ارائه دهندگان بیشتر را به پیوستن به شبکه های بیمه گر ترغیب می کند.

برخی از پزشکان – اغلب پزشکان اورژانس ، متخصصان بیهوشی و رادیولوژی – از امضای قرارداد با بیمه گذاران اجتناب کرده اند. در عوض ، آنها معمولاً هزینه هایی را بیش از سطح بازپرداخت بیمه گذاران تعیین می کنند و صورتحساب های غافلگیرکننده ای را بابت این تفاوت برای بیماران ارسال می کنند.

این قانون انگیزه استفاده از این مدل کسب و کار را کاهش می دهد.

“کاملاً واضح است” که بیمارستان ها ، پزشکان ، آمبولانس های هوایی و سایر متخصصان پزشکی “نباید روی ماندن در خارج از شبکه حساب کنند و سپس سعی کنند از فرایند فدرال برای جبران خسارت بیشتر استفاده کنند.”

برخی از انجمن های پزشکی و گروه های حامی پیش بینی کردند که این قانون می تواند تأثیر معکوس داشته باشد.

کتی کیسور ، مدیر ارشد سیاست اقتصادی کالج رادیولوژی آمریکا ، در نامه ای الکترونیکی هشدار داد که بیمه گران از اختلافات استفاده می کنند تا “پیش پرداخت را تا حدی پیش ببرند که برای بسیاری از ارائه دهندگان امکان پذیر نیست که از این بیمه یا بیمه استفاده کنند.” بیانیه.

آدلر می گوید وقتی به تجربیات ایالت هایی با قوانین مشابه نگاه می کنید ، بحث برطرف نمی شود. (این قوانین ایالتی در مورد بسیاری از انواع بیمه های درمانی مبتنی بر شغل اعمال نمی شود ، اما قانون فدرال اعمال می شود.)

او گفت: “هر بحث صورتحساب غافلگیرکننده برعکس عمل کرده و افراد بیشتری را به شبکه کشانده است.”

او گفت که آیا گروهی با بیمه گر قرارداد امضا می کند ، ممکن است در آینده اهمیت کمتری داشته باشد.

او گفت که پس از اجرایی شدن قانون ، “این که آیا یک پزشک اورژانس در شبکه است یا خیر ، کاملاً بی ربط است”. “برای همه اهداف و اهداف ، آن پزشک در شبکه است. بیمار هزینه اشتراک درون شبکه را پرداخت می کند و هزینه ای وجود دارد که ارائه دهنده باید بپذیرد و بیمه گر باید بپردازد. “

این داستان توسط تهیه کننده تهیه شده است KHN (Kaiser Health News) ، یک اتاق خبر ملی که روزنامه نگاری عمیقی در مورد مسائل بهداشتی تولید می کند. همراه با تجزیه و تحلیل سیاست و نظرسنجی ، KHN یکی از سه برنامه اصلی عملیاتی است KFF (بنیاد خانواده قیصر). KFF یک سازمان غیر انتفاعی است که اطلاعات مربوط به مسائل بهداشتی را به ملت ارائه می دهد.

KHN (Kaiser Health News) یک اتاق خبر ملی است که روزنامه نگاری عمیقی در مورد مسائل بهداشتی تولید می کند. همراه با تجزیه و تحلیل سیاست و نظرسنجی ، KHN یکی از سه برنامه اصلی عملیاتی است KFF (بنیاد خانواده قیصر). KFF یک سازمان غیر انتفاعی است که اطلاعات مربوط به مسائل بهداشتی را به ملت ارائه می دهد.

از محتوای ما استفاده کنید

این داستان می تواند به صورت رایگان بازنشر شود (جزئیات)