پس از تصادف ، بیمار با جریمه 700،000 دلار برای جراحی ستون فقرات سقوط می کند

توسط جولی اپلبی

زندگی مارک گوتلیب در یک لحظه دچار سانحه شد که راننده دیگری با اتومبیل وی برخورد کرد و باعث آسیب چهار مهره در قسمت فوقانی ستون فقرات وی و خرد شدن شش دندان شد.

در ماه های بعد از سقوط ژانویه 2019 ، گوتلیب دندان ها را تاج گذاری کرد و برای درد ناتوان کننده گردن ، تزریقات ، مراقبت های کایروپراکتیک و فیزیوتراپی را انجام داد. درمان ها همه تحت پوشش بیمه اتومبیل وی بود.

این داستان هم ادامه داشت NPR. میتونه باشه بازنشر به صورت رایگان

قانون نیوجرسی ، مانند 12 ایالت دیگر ، رانندگان را مجبور می کند برای پرداخت هزینه های پزشکی ، از آسیب دیدگی شخصی یا پوشش PIP استفاده کنند. حداکثر گوتلیب: 250،000 دلار بود.

متأسفانه ، درد گوتلیب همچنان ادامه داشت. “هیچ چیز کارساز نبود. تنها چیز دیگر جراحی بود. “

گوتلیب گفت گرچه می خواست عمل وی در نزدیكی خانه اش انجام شود ، اما كارمندان كلینیك مدیریت درد برگن ، جایی كه وی تحت مراقبت بود ، اصرار داشتند كه او به بیمارستان منطقه ای هادسون در سكاكوس برود. در 3 آوریل سال 2020 ، گوتلیب تحت یک نوع عمل پیچیده جراحی فیوژن بر روی دیسک های فتق شده در ستون فقرات گردنی خود قرار گرفت. همان روز به خانه رفت.

درد او کمی بهبود یافت. سپس صورتحساب ها آمد.

بیمار: مارک گوتلیب ، 59 ساله ، مشاور بازاریابی در Little Ferry ، نیوجرسی ، 250،000 دلار هزینه پزشکی را با بیمه اتومبیل Geico خود تأمین کرد. وی همچنین دارای بیمه نامه درمانی Aetna است که ثانویه است.

خدمات پزشکی: دیسککتومی قدامی گردن و همجوشی ، نوعی جراحی گردن برای جایگزینی دیسک های آسیب دیده با پیوند استخوان یا ایمپلنت برای تثبیت ستون فقرات است.

ارائه دهنده خدمات: بیمارستان منطقه ای هادسون ، یک مرکز مستقل و انتفاعی در سکاوکوس ، نیوجرسی و مدیریت درد برگن در پاراموس ، نیوجرسی.

بیل کل: روی هم رفته ، بیمارستان و جراح بیش از 700000 دلار به گوتلیب قبض پرداخت کردند. بیمارستان مبلغ 445،995 دلار برای جراحی صورت گرفت ، مبلغی که توسط Geico کاهش یافت و به 103،778 دلار رسید. مدیریت درد برگن 264،444 دلار اضافی برای جراح اصلی هزینه کرد. بر اساس یک بررسی ، Geico این مبلغ را به 141،548 دلار کاهش داد. پیش از این که پوشش پزشکی گوتلیب در خط مشی خودروی خود خسته شود ، 52365 دلار آن را پرداخت کرد. سپس مسئولیت رسیدگی به بقیه با بیمه گر وی یا گوتلیب بود.

آنچه می دهد: وقتی صدمات ناشی از تصادفات رانندگی باشد ، بیمه اتومبیل وظیفه اصلی مذاکره و پرداخت بخشی از بیمه قبض های پزشکی را بر عهده دارد. این باعث ایجاد انبوهی از مین های زمینی برای بیماران می شود.

گوتلیب همه آنها را زد.

با پرداخت هزینه های زیاد در ایالات متحده برای درمان ، قربانیان تصادف به راحتی می توانند محدودیت های سیاست حتی پوشش سخاوتمندانه صدمات شخصی را از بین ببرند و برخی را در برابر قبض های بزرگ آسیب پذیر کنند.

رابرت پاسمور ، معاون رئیس اتحادیه بیمه بیمه تلفات املاک آمریکا ، گفت: اگرچه به ندرت می توان شنید که بیمه گذاران خودرو از پرداخت بیش از حد هزینه های خود به یک بیمارستان یا پزشک بپردازند ، اما بیمه های خودرو “معمولاً برای برخی از خدمات مشابه بیشتر از بیمه ها خدمات درمانی پرداخت می کنند”. یک گروه تجاری

این امر تا حدی به این دلیل است که بیمه گران خودرو به طور کلی شبکه های گسترده ای از ارائه دهندگان خدمات پزشکی ندارند که موافقت کرده اند با تخفیف هزینه های صورتحساب خود به توافق برسند ، مانند بیمه های سلامت. بنابراین بیماران با هر قیمت لیست که ارائه دهنده از آنها می گیرد ، “خارج از شبکه” می شوند.

گوتلیب گفت که قبل از عمل جیکو با وی چک کرده اما به او گفته شده که هیچ اطلاعاتی در مورد شبکه ها برای او ندارد. در آن زمان حدود 190 هزار دلار در صندوق PIP وی باقی مانده بود ، او خیلی نگران نبود. وی گفت تلاش برای بدست آوردن برآورد هزینه بی نتیجه بود.

به جای نرخ شبکه ، شرکت های بیمه اتومبیل به طور کلی از محاسبات پرداخت دیگری استفاده می کنند. برخی از ایالت ها پرداخت های مشخصی را در برنامه های کارمزدی تعیین می کنند. اما هر کد صورتحساب پزشکی ذکر نشده است ، و در این موارد ، آنها گاهی اوقات هر آنچه که ارائه دهنده ارائه می دهد را پرداخت می کنند.

در این مورد ، این بسیار زیاد بود: هزینه های بیمارستان گوتلیب و جراح ، حتی پس از کاهش توسط Geico ، حدود هشت برابر بیشتر از آنچه Medicare پرداخت می کرد ، بود.

در حالی که Geico به طور کلی نرخ های تعیین شده توسط ایالت را پرداخت می کند (که به طور چشمگیری کمتر از آن است که هزینه دریافت شده است) ، صورتحساب گوتلیب شامل تعدادی کد صورتحساب است که در برنامه ایالتی نیست. برای بیشتر افراد ، بیمه گر دقیقاً همان چیزی را که از او گرفته شده است ، پرداخت می کند. به عنوان مثال ، Geico اجازه داد قیمت كامل 65125 دلار را جراح برای برداشتن دیسك آسیب دیده دریافت كند و بابت 9 پیچ جراحی 39195 دلار به بیمارستان پرداخت.

در سپتامبر – با پرداخت قبوض از طرف ارائه دهندگان مختلف وی – صندوق PIP گوتلیب پس از پرداخت 52365 دلار باقیمانده به مدیریت درد برگن ، تمام شده 141،548 دلاری که گیکو به عنوان بازپرداخت برای جراح توصیه کرده بود ، تمام شد.

بیمه صورتحساب ها را هنگام ارائه پرداخت می کند ، که اغلب به ترتیب ارائه درمان نیستند.

گیکو در نامه ای در ماه سپتامبر به گوتلیب نوشت: “به نظر می رسد که مدیریت درد برگن همچنان 89،183 دلار مانده صورتحساب شما را دریافت می کند.”

هنگامی که او قبض جراح را به آتنا تحویل داد ، متوجه شد که نه پزشک و نه بیمارستان در شبکه بیمه او هستند. او قبل از عمل چک نکرده بود زیرا هرگز خواب نمی دید که جراحی سرپایی خط مشی خودرو را به اتمام برساند.

این بدان معناست که آتنا نرخ مذاکره ای با ارائه دهندگان خود نداشته است ، که ممکن است این اتهامات را به شدت کاهش دهد.

در عوض ، ایتنا گفت که طبق یک ایمیل 28 ژانویه به گوتلیب ، اجازه پرداخت خارج از شبکه 4051 دلار برای جراح را می دهد. سخنگوی آتنا ، اتان اسلاوین ، در بیانیه ای کتبی به KHN گفت که این مبلغ براساس شرایط سیاست گوتلیب است که طبق آن پرداخت های پزشکان حدود 10 درصد بالاتر از نرخ های مدیکر برای مراقبت های خارج از شبکه است.

از آنجا که وی هنوز کسر سالانه خارج از شبکه خود را پرداخت نکرده بود ، خود گوتلیب باید 4051 دلار را بپردازد. او درخواست خود را برای پرداخت Aetna پس گرفت. از آنجا که جراحان خارج از شبکه برای پرداخت مانده این قبض ها اغلب به دنبال بیماران می روند ، گوتلیب منتظر است ببیند آیا مدیریت درد برگن – که قبلاً 52365 دلار برای جراحی پرداخت شده است – هزینه های بیشتری به دنبال او خواهد بود یا خیر.

نه کلینیک برگن و نه جراح او را به مجموعه ها نفرستاده اند و یا مبلغی را شکایت نکرده اند. هیچ یک از آنها به چندین ایمیل و تماس تلفنی ارسال شده توسط KHN در پی اظهار نظر پاسخ ندادند.

در بیانیه ای کتبی ، رون سیمونچینی ، سخنگوی منطقه ای هادسون گفت که بیمارستان “در صورت لزوم هزینه دولت را” اعمال می کند ، و در صورت عدم وجود چنین حکمی ، “اتهامات منطقی است.” این به دنبال پرداخت اضافی نیست.

Geico با استناد به حریم خصوصی صاحبان بیمه ، از پاسخ دادن به س Kالات KHN ، از جمله نحوه تعیین هزینه پرداخت خودداری کرد.

آیا بیمه خودرو بیش از حد پرداخت کرده است؟

جیکو 141،548 دلار بازپرداخت مجاز را به عنوان هزینه جراح تعیین کرده بود.

دکتر اریک ترومیس ، استاد دانشکده پزشکی دل در دانشگاه تگزاس-آستین ، گفت: “این هزینه فوق العاده جراح برای این نوع جراحی است.”

ترومیس ، رئیس انجمن ستون فقرات آمریکای شمالی گفت: “من مقدار فوق العاده جراحی پیچیده ستون فقرات گردنی را انجام داده ام و هرگز حتی برای جراحی پیچیده که 10 ساعت طول می کشد هزینه آنچنانی نداشته ام.” او هیچ اطلاع مستقیمی از پرونده گوتلیب نداشت.

در مجموع ، Geico برای این عمل 245،326 دلار به بیمارستان و جراح پرداخته و بخشی از آن را پرداخت كرده است.

در مقابل ، طبق گفته محققان شرکت Rand Corp. که قبض های گوتلیب را به درخواست KHN و NPR تجزیه و تحلیل کردند ، Medicare برای کل این روش حدود 29500 دلار پرداخت کرده بود که 1800 دلار آن به جراح و بقیه به بیمارستان اختصاص داشت.

طبق گفته باری سیلور از گروه مشاوره بهداشت افق در ناکسویل ، تنسی ، قبض جراح در مقایسه با آنچه معمولاً بیمه خصوصی می پردازد ، زیاد بود. سیلور ، صورتحساب های گوتلیب را با صدها ادعای مشابه از دو شرکت مخابراتی که بیمه درمانی مستقر در کارفرما را در سراسر کشور اداره می کنند ، مقایسه کرد. کل Geico که به بیمارستان پرداخت کرده مطابق با آنچه کارفرمایان می پرداختند و در واقع کمتر از دو بالاترین هزینه ای است که در داده های وی دیده می شود. اما بالاترین هزینه مجاز در پایگاه داده سیلور برای هزینه جراح 87549 دلار بود که بسیار کمتر از 141458 دلار توصیه شده توسط جیکو بود.

وضوح: گوتلیب همچنان در تاریکی باقی مانده است که آیا Bergen Pain Management 89،000 دلار باقیمانده را برای قبض خود جلب خواهد کرد یا خیر.

پیش از این ، گوتلیب از راننده عامل حادثه شکایت کرد – و در دادگاه قابل قبول “درد و رنج” برنده شد. او می خواهد آن را برای نیازهای پزشکی آینده حفظ کند.

او شکایات زیادی راجع به لایحه های خود به نهادهای نظارتی ایالتی ، قانون گذاران و بیمه های خود ارائه داده است. ایتنا پس از شکایت قبض جراح خود را به واحد تحقیقات ویژه داخلی آن فرستاد.

سخنگوی اسلاوین گفت ، “براساس تحقیقات ما ، ما تشخیص دادیم كه دیگر نیازی به اقدام نیست.”

غذای آماده: اکثر مردم از این موضوع آگاه نیستند که بیمه اتومبیل پس از یک حادثه ابتدا شروع به کار می کند و عملکرد آن بسیار متفاوت از بیمه درمانی است – بنابراین شما باید به نحوه هماهنگی بیمه نامه ها توجه کنید.

این امر به ویژه در مواردی که حادثه نیاز به درمان اساسی داشته باشد ، بسیار درست است.

اگر در سیاست گذاری اتومبیل خود میزان کمتری از آسیب دیدگی شخصی را داشته باشید ، ممکن است صورتحساب پزشکی شما مطابق با سیاست های بهداشتی شما باشد. بنابراین هنگامی که برای درمان غیر اضطراری ثبت نام می کنید – به خصوص اگر مانند جراحی بسیار گسترده باشد – مهم است که اطمینان حاصل کنید که ارائه دهندگان خدمات در شبکه بیمه خدمات درمانی شما هستند.

برخی از بیمه گران خودرو دارای شبکه هستند. بپرسید آیا شما این کار را انجام می دهد؟

سعی کنید برآورد هزینه را برای مراقبت های غیر اضطراری به صورت مکتوب دریافت کنید و آن را با آنچه در پوشش سیاست خودکار باقی مانده مقایسه کنید.

سیلور در Health Horizons گفت: “اگر بیش از مقدار باقی مانده شما باشد ، می توانید با بیمارستان یا پزشک مذاکره کنید تا هزینه های آنها را کاهش دهید.”

بیل ماه یک تحقیق گسترده توسط منابع است KHN و NPR که لایحه های پزشکی را کالبدشکافی می کند و توضیح می دهد. آیا قبض پزشکی جالبی دارید که می خواهید با ما در میان بگذارید؟ درمورد آن به ما بگو!

این داستان توسط تولید شده است KHN (Kaiser Health News) ، یک اتاق خبر ملی است که روزنامه نگاری عمیقی درباره مسائل بهداشتی تولید می کند. همراه با تجزیه و تحلیل سیاست و نظرسنجی ، KHN یکی از سه برنامه اصلی عملیاتی در است KFF (بنیاد خانواده قیصر). KFF یک سازمان غیرانتفاعی وقفی است که اطلاعاتی در مورد مسائل بهداشتی به کشور ارائه می دهد.

KHN (Kaiser Health News) یک اتاق خبر ملی است که روزنامه نگاری عمیقی درباره مسائل بهداشتی تولید می کند. همراه با تجزیه و تحلیل سیاست و نظرسنجی ، KHN یکی از سه برنامه اصلی عملیاتی در است KFF (بنیاد خانواده قیصر). KFF یک سازمان غیرانتفاعی وقفی است که اطلاعاتی در مورد مسائل بهداشتی به کشور ارائه می دهد.

از محتوای ما استفاده کنید

این داستان می تواند به صورت رایگان بازنشر شود (جزئیات)