جریمه‌های ثبت شده ممکن است به این معنی باشد که کالیفرنیا بالاخره در مورد بهبود Medi-Cal جدی است

توسط برنارد جی ولفسون

آیا کالیفرنیا در مورد برنامه های بهداشتی که در Medi-Cal، برنامه بیمه ایالتی برای ساکنان کم درآمد شرکت می کنند، سخت تر می شود؟

چند هفته پیش، تنظیم کننده های دولتی اعمال کردند آ رکورد 55 میلیون دلار جریمه در LA Care، بزرگترین طرح مراقبت مدیریت شده Medi-Cal کالیفرنیا، به دلیل عدم اطمینان از مراقبت کافی و اجازه تأخیر در درمان که سلامت ثبت نام کنندگان را تهدید می کند. حامیان بیماران امیدوارند که این اقدام نشان دهنده اعمال سختگیرانه تر علیه سایر بیمه گذاران Medi-Cal باشد، که بسیاری از کاستی های مشابهی را دارند که تنظیم کننده ها به تازگی LA Care را جریمه کردند.

بیست و پنج طرح مراقبت مدیریت شده در سراسر ایالت مراقبت را ارائه می دهند نزدیک به 12 میلیون از بیش از 14 میلیون کالیفرنیایی که در Medi-Cal ثبت نام کرده‌اند، و ایالت اغلب متهم است که این برنامه‌ها را برای مراقبت‌های زیر سطح پاسخگو نمی‌داند. اعضای Medi-Cal از آسیب پذیرترین افراد این ایالت هستند: آنها می توانند با موانع زبانی و فرهنگی مواجه شوند و نرخ های نامتناسب بالایی از بیماری های مزمن داشته باشند.

وزارت خدمات مراقبت بهداشتی ایالتی، که مدی-کال را اداره می کند، در حال تهیه پیش نویس جدید است قرارداد مراقبت مدیریت شدهکه قرار است در سال 2024 اجرایی شود، که مقامات می گویند با برگزاری برنامه های بهداشتی مشارکتی با استانداردهای بالاتر، مراقبت را بهبود می بخشد. دولت امیدوار است با تشدید نظارت و اجرای قوانین، نابرابری‌های بهداشتی را کاهش دهد و نتایج سلامت را بهبود بخشد.

Abbi Coursolle، وکیل ارشد در می گوید: “آنها تلاش می کنند کارهای بیشتری انجام دهند، و این واقعا مثبت است.” برنامه ملی قانون سلامت در لس آنجلس “بدیهی است که آنها کارهای بیشتری برای انجام دادن دارند.”

DHCS و وزارت مراقبت های بهداشتی مدیریت شده ایالتی که برنامه های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal را نیز تنظیم می کند، تحقیقات هماهنگی را در مورد LA Care آغاز کردند که تا حدی بر اساس یک گزارش 2020 لس آنجلس تایمز که نشان دهنده تأخیر طولانی و گاهی مرگبار در مراقبت در مراکزی است که توسط اداره خدمات بهداشتی شهرستان لس آنجلس اداره می شود. آن آژانس سیستم شبکه ایمنی عمومی شهرستان را اجرا می کند و با LA Care قرارداد می بندد تا صدها هزار نفر از اعضای طرح بهداشت را ارائه دهد. در بررسی‌های خود، تنظیم‌کننده‌های ایالتی همچنین به اطلاعاتی که LA Care به آن‌ها گزارش داده بود، تکیه کردند.

کورسول می گوید که آنها به این منابع تکیه کردند، سؤالاتی را در مورد اثربخشی نظارت و حسابرسی خود ایجاد می کند.

در 4 مارس، وزارت مراقبت های بهداشتی مدیریت شده LA Care را با جریمه ای 35 میلیون دلاری محکوم کرد – بیش از سه برابر بالاترین جریمه قبلی آن. وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی 20 میلیون دلار دریافت کرد که تقریباً هشت برابر رکورد قبلی خود است.

این ایالت از LA Care برای بیش از 100000 تخلف، از جمله پاسخ‌های دیرهنگام به شکایات و درخواست‌های بیمار، تأخیر یا رد مجوز برای مراقبت‌های پزشکی ضروری، و عدم اطمینان از رعایت مقررات مراقبت از بیمار توسط آژانس خدمات بهداشتی شهرستان، نام برد. وزارت بهداشت عمومی کالیفرنیا، که بیمارستان‌ها و سایر مؤسسات مراقبت‌های بهداشتی را تنظیم می‌کند، به این سؤال که آیا در حال بررسی هیچ یک از امکانات پزشکی این شهرستان است یا خیر، پاسخی نداد.

مدیران آژانس های دولتی در اعلام این جریمه ها گفتند: “عظمت تخلفات LA Care که منجر به آسیب رساندن به اعضای آن شده است، نیاز به اقدام فوری دارد.” طرح سلامت 2.4 میلیون ثبت نام کننده Medi-Cal دارد.

آنتونی کاوا، سخنگوی دپارتمان در ایمیلی به من گفت: «اقدامات اجرایی اخیر علیه LA Care نشان می‌دهد که DHCS قصد دارد از اختیارات ما برای محافظت از ثبت‌نام‌کنندگان Medi-Cal استفاده کند.

مدیر عامل LA Care، جان باکس، می گوید که این طرح با یافته ها مخالفت نمی کند. باکس گفت: «آنچه که ما مورد اعتراض قرار می‌دهیم، میزان جریمه‌ها است که معتقدیم غیرمنطقی است. حل و فصل اختلاف ممکن است ماه ها یا حتی سال ها طول بکشد.

در بیانیه‌ای که پس از اعلام جریمه‌ها منتشر شد، LA Care به پرداخت‌های بدنام کم Medi-Cal به ارائه‌دهندگان اشاره کرد و گفت که این جریمه‌ها «یک مانع مالی دیگر برای طرح سلامت عمومی که بخش مهمی از شبکه ایمنی مراقبت‌های بهداشتی است» ایجاد می‌کند.

اگرچه LA Care در سال‌های اخیر میلیون‌ها دلار سود داشته است، اما گزارش داد ضرر 132 میلیون دلاری در سال مالی 2020. اما این طرح می تواند جریمه ها را تحمل کند. در پایان سال گذشته، خالص خالص ملموس آن – معیاری کلیدی برای پرداخت بدهی – بود هفت بار به اندازه حداقل مورد نیاز قانون.

نقض‌هایی که توسط تنظیم‌کننده‌ها توصیف شده است برای ترزا گرانت، یکی از ساکنان شهر کالور که در اواخر سال گذشته درباره آن نوشتم، به طرز دردناکی آشناست. برای یافتن آرامش تلاش کرد از درد ناتوان کننده در قفسه سینه اش. او می‌گوید این تخلفات “وحشتناک” هستند، “و من فکر می‌کنم که بسیار درست است.”

اما او معتقد است که پزشکان متخصصی که نتوانسته اند یا نخواسته اند به او کمک کنند سزاوار تقصیر بزرگی هستند. او به من گفت: «می‌دانی چند وقت است که با مشکلم دست و پنجه نرم کرده‌ام. اکنون بیش از یک سال از آن زمان می گذرد و هیچ کاری انجام نشده است.

علیرغم جریمه های قابل توجهی که برای LA Care وضع شده است، حامیان مصرف کننده و برخی از قانونگذاران ایالتی فکر می کنند کالیفرنیا به این اختیار نیاز دارد تا موارد بزرگتر را نیز وضع کند.

لایحه ای که توسط گروه حمایت از مصرف کننده حمایت می شود دسترسی به سلامت بسیاری از جریمه هایی را که تنظیم کننده های طرح سلامت دولتی می توانند اعمال کنند حداقل ده برابر افزایش می دهد. حامیان می گویند این قانون، SB 858، مورد نیاز است زیرا مبلغی که اداره می تواند به طور قانونی از برنامه های بهداشتی وضع کند در برخی موارد از سال 1975 افزایش نیافته است.

نویسنده این لایحه، سناتور ایالتی اسکات وینر (D-سانفرانسیسکو) می گوید: “ما می خواهیم مطمئن شویم که شرکت های بیمه این جریمه ها را فقط به عنوان هزینه انجام تجارت تلقی نمی کنند.” “با افزایش آنها، آنها هزینه کمتری برای تجارت و انگیزه واقعی برای پیروی از قانون می کنند.”

جریمه های تحمیل شده بر LA Care به دلیل اندازه آنها که تا حدی به دلیل تعداد زیاد تخلفات تعیین شده است، جزئی هستند. وینر می‌گوید: «به ازای هر جریمه‌ای مانند آن، بسیاری از جریمه‌ها به‌طور چشمگیری کمتر هستند». من نمی خواهم به یک مورد تکیه کنم و بگویم، “اوه، مشکلی نیست، زیرا آنها جریمه بزرگی گرفتند.”

وینر می گوید یکی دیگر از عوامل مهم در نگه داشتن پای برنامه های بهداشتی به آتش، شکایات مصرف کنندگان است که می تواند به جلب توجه رگولاتورها – و خود طرح ها – کمک کند.

اما الف گزارش سال گذشته توسط KFF نشان داد که درخواست‌های مصرف‌کننده از مراقبت انکار شده بسیار نادر است.

اگر مشکلی با برنامه بهداشتی خود دارید یا می خواهید برای تاخیر یا انکار پوشش درخواست تجدید نظر کنید، یک مکان خوب برای شروع، وزارت مراقبت های بهداشتی مدیریت شده است (888-466-2219 یا HealthHelp.ca.gov).

ایالت همچنین دارای یک بازرس برای مراقبت های مدیریت شده Medi-Cal (888-452-8609 یا MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov).

شما همچنین می توانید Health Consumer Alliance (888-804-3536 یا www.healthconsumer.org) که به مردم در برنامه های بهداشت عمومی و خصوصی کمک می کند. مشاوره رایگان ارائه می دهد، خدمات حقوقی ارائه می دهد و می تواند به شما کمک کند مدارک خود را برای درخواست تجدید نظر دریافت کنید.

تنظیم کننده ها و برنامه های بهداشتی به طور یکسان اغلب می گویند که از طرف بیمار کار می کنند. بنابراین اگر مراقبت های لازم را دریافت نمی کنید، برخیزید و بخشی از راه حل باشید.

KHN (قیصر سلامت نیوز) یک اتاق خبر ملی است که روزنامه نگاری عمیقی در مورد مسائل بهداشتی تولید می کند. همراه با تجزیه و تحلیل سیاست و نظرسنجی، KHN یکی از سه برنامه عملیاتی اصلی در است KFF (بنیاد خانواده قیصر). KFF یک سازمان غیرانتفاعی وقفی است که اطلاعات مربوط به مسائل بهداشتی را به ملت ارائه می دهد.

از مطالب ما استفاده کنید

این داستان به صورت رایگان قابل بازنشر (جزئیات).